【摘要】 目的 观察奥扎格雷钠(丹奥)对非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者血液流变学指标、血浆内皮素和一氧化氮的影响，探讨其治疗价值 。方法 81例非ST段抬高的急性心肌梗死患者随机分为对照组和观察组，对照组使用单硝酸异山梨酯、低分子肝素、辛伐他汀，观察组在对照组治疗的基础上加用奥扎格雷钠，观察其临床疗效和血液流变学指标及血浆内皮素(endothelin， ET)和一氧化氮(nitrogen monoxidum， NO)的变化。结果 观察组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后观察组与对照组ET水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，NO水平均较治疗前升高(P<0.05)；且治疗后观察组ET、NO水平均较对照组改变明显(P<0.05)。治疗后观察组各项血液流变学指标均低于治疗前(P<0.05)；对照组仅全血比黏度高切、血小板黏附率、纤维蛋白原低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组各项指标均低于对照组(P<0.05)。结论 奥扎格雷钠能有效改善非ST段抬高急性心肌梗死患者的血液流变学指标和ET、NO水平，在常规治疗的基础上加用奥扎格雷钠能起到更好的治疗效果。
【关键词】 奥扎格雷钠；血液流变学；内皮素；一氧化氮；非ST段抬高心肌梗死
ABSTRACT: Objective To investigate the effect of sodium ozagrel injection on hemorheology， endothelin (ET) and nitrogen monoxidum (NO) of patients with nonST segment elevation myocardial infarction (NSEMI). Methods A total of 81 NSEMI patients were pided randomly into two groups: control group and experimental group. Isosorbide mononitrate， low molecular heparin and simvastatin were administered in the control group while sodium ozagrel was added to the experimental group apart from the abovementioned drugs. The clinical effect of sodium ozagrel was observed. The changes in the indexes of hemorheology， ET and NO were analyzed. Results The clinical effect was significantly better in the experimental group than in the control group (P<0.05). The level of ET was obviously lower after treatment than that in the experimental group and the control group before treatment (P<0.05). The level of NO was obviously higher after treatment than that in the experimental group and the control group before treatment (P<0.05). The changes of ET and NO in the experimental group posttreatment were more significant than those in the control group aftertreatment (P<0.05). The level of hemorheology index after treatment was lower than that before treatment in the experimental group (P<0.05). Highshear rate of whole blood viscosity， platelet adherence rate， and fibrin as hemorheology indexes were lower aftertreatment than those pretherapy in the control group (P<0.05). Conclusion Sodium ozagrel injection could affect hemorheology，ET and NO of patients with nonST segment elevation myocardial infarction. Thefore， the therapeutic efficacy can be better if sodium ozagrel is added to the conventional therapy.
KEY WORDS: sodium ozagrel injection; hemorheology; nitrogen monoxidum; nonST segment elevation myocardial infarction
非ST段抬高心肌梗死(nonSTsegment elevation myocardial infarction， NSTEMI)系急性冠脉综合征的重要组成成分，是由易损性粥样硬化斑块破裂伴随血小板聚集、血栓形成，导致冠脉血流减少从而引起急性、亚急性心肌缺血而引发的一种临床综合征[12]。其血栓是以血小板为主要成分的“白血栓”或“灰血栓”。因此，抗血小板凝集的治疗意义更大。2005年8月至2007年12月，作者在常规采用单硝酸异山梨酯注射液等治疗的基础上加用奥扎格雷钠治疗非ST段抬高心肌梗死患者，观察其对血液流变学指标和内皮素(endothelin， ET)、一氧化氮(nitrogen monoxidum， NO)的影响，探讨其对非ST段抬高心肌梗死患者的治疗价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
81例非ST段抬高心肌梗死患者，男55例，女26例，年龄42～74岁，均符合2001年中华医学会心血管病学分会等制定的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”标准[3]：①梗死样疼痛大于30min；②心电图无病理性Q波，有普遍导联ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性的T波倒置；或无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化，STT段演变超过24h；③磷酸激酶同工酶(CKMB)升高，超过正常上限2倍以上(CKMB≥48IU/L)，肌钙蛋白I(cTnI)升高(cTnI≥1.0μg/L)。均排除肝肾功能异常、糖尿病、心衰、低血压、消化性溃疡病史。随机分为两组：观察组41例，其中男27例、女14例，年龄44～74岁，平均(57.4±7.7)岁，心电图ST段压低≥1mm 24例，T波倒置17例，高脂血症22例，合并高血压病3例；对照组40例，其中男28例、女12例，年龄42～73岁，平均(55.7±5.8)岁，心电图ST段压低≥1mm 25例，T波倒置15例，合并高血压6例。两组均有长期服用硝酸酯类、肠溶阿司匹林治疗史。两组年龄分布均衡，性别、病情、病史、病程等方面比较均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组常规每日1次使用单硝酸异山梨酯20mg+50g/L葡萄糖注射液250mL静脉滴注，连用14d；每日2次低分子肝素5000U皮下注射，连用7d；每晚口服辛伐他汀10mg。观察组在对照组治疗基础上加用奥扎格雷钠(丹奥，丹东制药厂生产)，按80mg加生理盐水250mL静脉滴注，20～30滴/min，每日1次。两组均以2周为一疗程。
1.3 观察指标
两组均于治疗前1d和疗程结束后晨起空腹抽取静脉血。采用LBY N6A型自清洗旋转式黏度计和血小板聚集、凝血因子分析仪观察全血比黏度、血浆比黏度、血小板黏附率及红细胞压积、纤维蛋白原。NO用Greiss法测定，ET采用放射免疫法测定(试剂盒购自解放军总医院东亚免疫技术研究所)。
1.4 疗效判定标准
显效：心绞痛症状消失，无病理性Q波，治疗5d内心电图STT恢复压低≤0.05mV或倒置T波恢复超过1/2，CKMB恢复正常，cTnI明显下降。有效：心绞痛症状减轻，发作次数、持续时间明显减少，无病理性Q波，治疗10d心电图STT恢复压低≤0.05mV或倒置T波恢复超过1/2，ET、NO均恢复正常。无效：心绞痛症状及心电图无明显改变，ET、NO均未恢复正常。
1.5 统计学分析
采用SPSS12.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效 观察组总有效率为92.7%，对照组总有效率为85.0%，两组比较有显著性差异(P<0.05，表1)。表1 观察组与对照组疗效的比较（略）
2.2 观察组与对照组治疗前后ET、NO的变化
治疗前观察组与对照组ET、NO值均无显著差异(P>0.05)。治疗后观察组与对照组ET水平均较治疗前降低(P<0.05)，NO水平均较治疗前升高(P<0.05)；且治疗后观察组ET、NO水平均较对照组改变明显(P<0.05，表2)。表2 观察组与对照组治疗前后ET、NO的变化（略）
2.3 观察组与对照组治疗前后血液流变学的变化
治疗前观察组与对照组各项血液流变学指标均无显著差异(P>0.05)。治疗后观察组全血比黏度、血浆比黏度、红细胞压积、血小板黏附率、纤维蛋白原均低于治疗前(P<0.05)；对照组仅全血比黏度高切、血小板黏附率、纤维蛋白原低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组各项指标与对照组相比均有显著差异(P<0.05，表3)。表3 观察组与对照组治疗前后血液流变学的变化（略）
3 讨 论
NSTEMI是以血小板为主的“白血栓”，在形成血栓过程中，血小板及凝血系统活化发挥了关键作用。目前，认为NSTEMI的发病机制为不稳定性冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附、聚集，在外在因素作用下，由于血流应切力的改变，使不稳定性斑块的薄纤维帽破裂，脂核溢出，基质暴露，血小板与内皮下黏附因子发生黏附和聚集，形成富含血小板的非闭塞性白色血栓(主要是附壁血栓)，使管腔内径急剧减小甚或次全闭塞，使心肌血流灌注降低或间断性中断，心肌氧供需失衡，血小板进一步激活并释放血管活性物质，使血管收缩从而更加剧病理过程，此时临床表现为不稳定性心绞痛和NSTEMI[45]。血液流变学的改变是血栓形成的重要因素之一。血液的浓稠性、黏滞性、凝固性、聚集性作为血液流变学的客观指标，其异常与NSTAMI有着密切的关系，血液黏稠度增加必然引起血流缓慢，组织灌注不足，红细胞压积增高。
血管内皮不仅是维持血管管腔完整的天然屏障，而且通过释放多种血管活性物质来调节血管舒缩功能，以维持血管张力[6]。血管内皮功能失调是动脉粥样硬化病理过程中的一个早期改变[7]，是启动和促进动脉粥样硬化形成和发展的重要步骤，ET与NO具有拮抗作用，二者之间存在负反馈调节机制。ET是由血管内皮细胞释放的一种生物活性肽，有强烈的缩血管作用，且作用较持久[811]，其在缺氧、酸中毒、血管紧张素、儿茶酚胺、血小板因子及血栓素增加时大量释放。ET除了直接的生物学效应外，还通过对血栓素和前列环素的调节影响机体的病理变化，这些反应又可促进ET释放， 形成恶性循环[12]。NO是维持血管舒张反应的重要物质，体内一定量的NO的自发释放，既能拮抗α肾上腺素能神经的缩血管反应，又参与β2肾上腺素能神经的扩血管作用，以维持较低的血管张力。血管组织中的NO可改变血管的基础张力，调节血压和组织血流量，以及抑制血小板的黏附、聚集，维持血流畅通。血管内皮细胞绝非仅作为血管壁及血流之间的物理屏障，而是凭借其对血管张力、炎症、纤溶与凝血和活性氧的调节成为血管体内稳态的主要参考者，血管内皮的完整及其功能的正常对于维持血流的通畅具有重要意义[1314]。
NSTAMI是以血小板为主的“白血栓”，抗血小板聚集和抗凝治疗在 NSTEMI 治疗中具有重要作用[1516]。TXA2/PGL2的动态平衡对维持血小板和血管的正常功能、防止血栓形成有重要的作用。奧扎格雷钠是一种新型抗血小板聚集药，为含有苯基和咪唑环的丙烯酸钠盐，其化学式为(E)3[4(1H咪唑基1甲基)苯基]2丙烯酸钠，水溶液呈碱性，作为血栓素合成酶抑制剂，是一种強烈抗血小板聚集药，能特异性抑制血栓素A2(thrombcxane， TXA2)合成，同时能促进前列环素(protacylin， PGI2)的产生，改善TXA2/PGL2的平衡关系，使凝血过程受到抑制，降低血液黏稠度，同时还能扩张血管增加血流量和供氧量，改善微循环，具有抑制血小板聚集、阻止血栓形成和溶栓的功能。
本研究结果显示，治疗后观察组与对照组ET水平均较治疗前降低，NO水平均较治疗前升高，但观察组ET、NO水平均较对照组改变明显，且观察组血液流变学指标较对照组有明显改善。提示奥扎格雷钠注射液治疗NSTEMI的机制，可能与抗血小板活化、降低血液黏度和改善内皮功能有关，在调节体内TXA2/PGL2平衡的基础上，进一步调节ET与NO水平，并改善了血液流变学指标。尽管有报道显示，硝酸酯类制剂除扩张静脉外，也有增加内皮因子释放、抑制血小板集聚的作用，但单独使用时的临床疗效不如本组观察结果明显，说明丹奥是治疗NSTEMI的较为理想的药物。
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