60例腹部损伤治疗体会

【摘要】 目的 探讨腹部损伤的临床表现及特点，提高临床诊治水平，提高救治成功率。方法　对2006年至2010年收治的60例腹部损伤病例的临床资料进行分析。结果　本组60例中53例治愈，4例死亡。结论　选择及时合理的手术方式是治疗腹部损伤的主要手段，早期诊断、早期手术、持续有效胃肠减压、腹腔引流和术后有效的治疗，是影响预后的关键。
【关键词】 腹部损伤　剖腹探查
　　腹部损伤是普外科常见的急症， 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，多为多部位、多脏器合并伤， 早期症状、体征有时不明显。易引起大出血和严重感染，发生休克和呼吸衰竭等症状，有的发展迅速，需紧急抢救；有的病情隐匿，延迟发作，易误诊、漏诊。伤情多较复杂，给诊断带来诸多困难。腹部创伤分为开放性创伤、闭合性创伤和复合伤三大类，闭合性腹部创伤是较常见的急腹症之一，要对腹腔脏器有无损伤进行明确的诊断，较开放性腹部损伤困难。笔者自2006～2010年共收治腹部损伤患者60例，现将其诊断及治疗体会报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料　本组资料中男51例，女9例，年龄2～54岁，其中16～35岁有38例，合并休克者40例，胰腺受损17例，脾脏破裂31例，小肠破裂11例，肠系膜损伤6例，肝脏破裂27例；其中49例行诊断性腹腔穿刺，阳性率为83%。受伤原因中交通事故最多，共43例，跌伤9例，重物压伤3例，斗殴致顿挫伤5例。
　　1.2 临床表现主要表现为昏迷(6例) ，腹痛(60例)，休克(32例)，呕吐，气促等，体检发现腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张。单一脏器损伤病人20例，多发性脏器损伤的病人40例。
　　2　治疗方法
　　2.1　治疗方法　本组43例采取手术治疗， 其中肾切除5例，小肠修补18例， 小肠部分切除吻合术20例，肝修补3例， 脾切除27例，结肠修补8例， 结肠部分切除一期吻合2例， 膈肌修补3 例， 后腹膜血肿腹腔引流4 ，例肠系膜修补9例。非手术治疗9 例。留院观察保守治疗8例。
　　3　结果
　　本组治愈54例， 转回当地医院1例， 为钢筋刺穿侧腹壁患者， 经保守治疗后病情平稳， 腹穿阴性， 估计腹内无大量出血。1例术后胰漏转外院治疗。死亡4例， 入院时已呈昏迷状态， 其中2例肝破裂大出血死亡; 1 例合并胸部刀刺伤心脏， 来院后即呼吸心跳停止；1 例合并重度颅脑损伤。4 例均未及手术， 在急诊科抢救无效死亡。

　　4　讨论
　　腹部闭合性损伤病情危急，常危及生命，因此，必需快速作出正确的诊断。笔者通过60例的治疗，有以下几点体会。 　　 4.1　诊断
　　急诊外科医生须在短时间详细询问病史，包括受伤部位、受伤时间、致伤原因、受伤当时情况和伤后演变等。对神志清楚、生命体征平稳者，可以B 超扫描、腹腔诊断性穿剌、腹部CT检查，以明确诊断。对有明显外伤史者，容易考虑到腹腔脏器损伤的可能。本组腹腔诊断性穿剌、CT 检查、B 超扫描的正确率分别为93%、86%、89%，对腹腔脏器损伤的诊断有很大的帮助。
　　笔者发现如有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤: ①早期出现休克； ②有明显腹膜刺激症；③有气腹表现; ④有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；⑤有呕血、便血或血尿;⑥腹部出现移动性浊音; ⑦直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染。
　　影响早期诊断的原因有: (1) 早期伤情不明显，患者腹部症状不显著；(2) 腹外其他部位严重损伤掩盖了腹部症状体征。(3) 过分依赖特殊检查结果，对伤情严密细微观察不足。
　　4.2　治疗
　　4.2.1　手术治疗　剖腹探查的方法应以挽救病人生命为前提，若患者符合以下特征，笔者认为适用剖腹探查: ①胃肠道出血；②有腹腔游离气体； ③有明确的腹膜刺激征； ④腹腔穿刺或灌洗阳性;⑤持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。手术时，要求手术切口要足够大、手术尽量简单化。手术探查要全面、准确。
　　4.2.2　非手术治疗　有部分腹部损伤虽然有脏器损伤，但伤情轻微，没有消化道破裂或实质脏器损伤轻微，没有活动性出血者，不需手术治疗，可保守治疗。但治疗过程中，应严密观察患者神志、呼吸、血压、脉搏及腹部体征的变化，做好随时剖腹探查的准备。本组有4例脾脏破裂，经保守治疗治愈。
　　4.3　术后
　　腹部损伤手术后的防止后续感染及营养支持也是提高救治成功率的重要环节。病理状态下如创伤、出血、烧伤会导致细菌和内毒素进入伤口，造成污染， 应早期适量使用抗菌药物预防感染。抗菌药物的品种、剂量、用法、疗程应根据患者的受伤部位和程度而定。本组53例治愈患者中， 无腹腔脓肿及严重切口感染发生。
　　总之，在腹部损伤的诊治中，早期及时作出诊断、尽快手术，选择有效及时的手术方式，是治疗成功的必要条件。而持续有效的胃肠减压和腹腔引流，术前术后合理应用抗生素防止感染病补充营养，早期应用静脉营养药物，纠正水、电解质紊乱，并注意重要脏器功能，加强监护，是手术成功的充分条件。
参 考 文 献
[1]应绍平.167 例腹部闭合性多脏器损伤救治体会[J].福建医药杂志，2008，30 (3):77278.