作者：吴穹 郭新庆 刘敏 李佳 孙磊
【摘要】 目的:探讨老年低血糖反应被误诊的情况和原因，提出减少老年低血糖被误诊的对策。方法:收集《中国期刊全文数据库》1984年1月至2006年2月报道的有关低血糖反应误诊相关文献，总结分析低血糖被误诊为其他疾病的种类及误诊原因。结果:共检索到相关文献618篇，最终纳入84篇文献及1 404个误诊病例；误诊病例最多的是脑血管意外、占76.64 %，其次是癫痫和心脏病、分别占4.84 %和2.85 %；误诊原因归纳为11项原因，共206条，主要有病史采集及体检不仔细（21.36 %）、诊断思维局限（18.45 %）及临床表现复杂或不典型（16.50 %）。结论:低血糖被误诊主要发生在患者临床表现以脑功能障碍为主时，误诊原因主要与医务人员专业素质欠缺、工作责任心不强和糖尿病患者教育管理不足有关。
【关键词】 低血糖；误诊；糖尿病
Abstract Ibjective: To explore the situation and causes of gerontism hypoglycemia misdiagnosis in China so as to develop some strategies for reducing misdiagnosis. Methods: We searched CNKI (Jan. 1984 - Feb. 2006) for the published studies about the misdiagnosis of hypoglycemia to analyze their classifications and causes. Results: A total of 84 studies involving 1 404 patients were met in the inclusion criteria. The 76.4 percent of the 1 404 cases were misdiagnosed as stroke， the 4.84 percent were epilepsy and the 2.85 percent were heart disease. The causes of misdiagnosis could be classified into 11 categories and total 206 articles， mainly including insufficient medical history collection (21.36 %)， limitation of diagnosis thinking (18.45 %)， complex manifestations of hypoglycemia (16.50 %). Conclusions: The misdiagnosis of hypoglycemia is mainly caused by the poor professional skills of doctors or their lack of responsibility and poor patient management， especially when hypoglycemia are manifested by brain disability.
Key words Hypoglycemia; Misdiagnostic; Diabetes mellitus
老年糖尿病是指60岁以上的糖尿病患者，其中95 %的患者属2型糖尿病[1]。低血糖反应是老年糖尿病治疗过程中较常见且危险的并发症之一，与口服降糖药和使用胰岛素相关，低血糖危险性随年龄增长而增加[2]。由于老年患者常合并心脑血管疾病，其症状和体征相互交错，易导致漏诊和误诊，本研究结合84篇文献及1 404个误诊病例从低血糖反应的原因、临床特征、发病因素、机制及误诊原因、预防等方面进行分析，以增进对低血糖反应的认识，减少漏诊误诊。
1 材料与方法
收集《中国期刊全文数据库》1984年1月至2006年2月报道的有关低血糖反应误诊相关文献618篇，逐篇阅读摘要和全文，排除其他疾病被误诊为低血糖或其他非低血糖被误诊的文献及不适合分析文献，最终纳入84篇文献，1 404例误诊病例并进行总结。
2 结果
2.1 低血糖被误诊
在被纳入的误诊病例中，糖尿病性低血糖误诊为其他疾病的有1 172例（83.48 %），非糖尿病低血糖被误诊为其他疾病的有232例（16.52 %），见表1。表1 文献报道的低血糖被误诊为其他疾病情况分析（略）
2.2 低血糖被误诊的原因
在被纳入的84篇文献中，将所提出的误诊原因经分析后归纳为11项原因，共206条，见表2。表2 文献报道的低血糖被误诊原因分析（略）
3 讨论
低血糖症是指血糖低于2.7 mmol/L，其症状与血糖下降的程度和速度密切相关。临床表现为交感神经兴奋症状（如出汗、震颤）及神经低血糖症状，重者可引起昏迷，甚至危及生命［3］。如准确及时诊断，治愈率可达100 %，但若被误诊造成严重低血糖，就有可能给患者造成巨大伤害。
3.1 临床特点
（1）发病者多为老年人，平均年龄62.3岁；（2）大多既往有糖尿病史，占83.48 %；（3）多为清晨发病；（4）主要为药物引起；（5）多伴有高血压、冠心病等病变；（6）临床表现渐趋复杂和多样化，呈不典型表现的低血糖报道越来越多；（7）多被误诊为脑血管病。
3.2 发病因素及发病机制
主要的发病因素有：（1）降糖药物过量；（2）糖尿病患者由于情绪或劳累等原因未进餐或进餐减少，但未停用或减降糖药物；（3）剧烈运动或不适当的运动；（4）高热、严重感染使糖消耗增多；（5）大量饮酒；（6）其他疾病应用心得安、异烟肼等增加降糖药物作用之药物；（7）肝肾功能不全，伴有肝肾功能不全时，降糖药物在体内代谢缓慢，药物体内蓄积发生低血糖；（8）静点能量合剂（1支内含有4 U胰岛素）及静点加有胰岛素液体（如极化液）过快；（9）胰岛素瘤及胰外肿瘤，胰岛素瘤可使胰岛素分泌增加，而胰外肿瘤可产生胰岛素生长因子（IGF-1，IGF-2），这些因子能使外周组织摄取葡萄糖增加，肝输出葡萄糖减少，导致低血糖［2］；（10）糖尿病的诊断不确切或不严格即应用降糖药物；（11）自身免疫，如甲亢患者出现低血糖昏迷可能由于患者血中有胰岛素或其受体的自身抗体，当大量胰岛素和抗体解离时则引起血糖急剧下降产生症状性低血糖［4］。
机体维持血糖稳定的主要生理意义在于保证对大脑的能量供应，当各种原因致机体不能维持血糖水平使血糖降低时出现低血糖。低血糖时神经细胞损害较早，因为神经细胞和其他组织细胞不同，本身没有糖原储备，神经细胞的能量几乎完全来自血糖，而糖尿病病程较长者，胰高血糖素、肾上腺素等分泌不足，同时酮体又生成太慢，低血糖时神经细胞不能运用血液中的游离脂肪酸作为能量来源，且不能进行糖的无氧酵解，故低血糖时首先影响脑组织能量代谢。当饥饿、摄食不足或其他病理原因使血糖降低到≤2.5 mmol/L，葡萄糖的利用率接近每分钟1 mg/kg时，就会出现神经低血糖症状，症状的严重程度取决于血糖下降的程度、低血糖持续的时间及机体对低血糖的反应性。当低血糖矫正后受抑制的神经元电活动迅速恢复正常，但低血糖昏迷超过6 h既可产生不可逆的脑组织损害，患者可遗留脑病后遗症［5］。
3.3 误诊分析
低血糖的临床表现复杂且无特异性，每个低血糖患者的临床表现形式都有可能不同，给临床工作带来挑战。患者表现以脑功能障碍为主时被误诊的比例最大，占低血糖被误诊的88.11 %。因为低血糖发生时容易出现脑功能紊乱的表现，尤其是糖尿病患者低血糖时，因其植物神经病变常常仅表现脑功能障碍而缺乏交感神经兴奋征群，加之糖尿病患者常伴有脑血管意外危险因素，如高血压、动脉硬化和高脂血症等，这就从客观上造成容易将以神经系统定位体征为主要表现的糖尿病低血糖误诊为脑血管意外和短暂性脑缺血发作及心脏病。低血糖的发生以糖尿病患者为主，文献报道中糖尿病低血糖被漏诊是低血糖误诊的主要组成部分，但实际上非糖尿病患者低血糖更易被误诊。若脑功能障碍以抽搐为主易被误诊为癫痫、高热惊厥；以精神异常为主则易被误诊为精神病和癔症；以意识障碍为主若无并发疾病易被误诊为昏迷待查；若有并发疾病易被误诊为并发疾病诱发的脑功能障碍，如肝性脑病、肺性脑病、酒精中毒、病毒性脑炎、中毒感染、呼吸衰竭、一氧化碳中毒甚至中毒性菌痢、药物过敏等。低血糖以交感神经兴奋为主的仅占低血糖被误诊的3.32 %，糖尿病患者多不易被误诊，但为非糖尿病患者很容易被误诊为其他疾病伴随的交感症状，如心绞痛、心率失常、神经官能症、心肌梗死、药物过敏或输液反应等。低血糖被误诊为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷或糖尿病乳酸酸中毒并非受其他因素影响，而是诊断过于主观、诊断思维局限所致。低血糖被误诊为低钾血症或低钙血症可能是受到客观检查的影响。另外，由于老年人多记忆力差，并多独居，来诊时已陷入昏迷，家属对病人病史不了解，易影响诊断。
3.4 防治措施
（1）临床医师接诊患者应详细询问既往史及用药史，仔细查体；加强低血糖知识并提高对低血糖反应的重视程度；（2）对糖尿病患者加强疾病知识教育，让患者及其家属了解低血糖反应的知识；（3）糖尿病患者饮食一定要定时定量，用胰岛素患者注射胰岛素后一定要按时进餐；（4）当使用其他有降糖功效的药物时，减少降糖药用量；（5）老年人要尽力避免使用作用强、半衰期长的降血糖药物；（6）糖尿病患者不宜行剧烈运动；（7）糖尿病患者要戒烟戒酒；（8）定期检测血糖，并咨询专科医生依据血糖调整降糖药物剂量；（9）对于老年患者不要强求达到血糖理想控制；（10）对糖尿病患者及以神经系统症状急诊的患者，应常规应用快速血糖测定。
参考文献
[1] 邹玉梅，程完英.影响老年糖尿病患者治疗依从性的原因及护理对策[J].国外医学护理学分册，2005，24(7)：380-381.
[2] 叶任高，陆再英，谢毅，等主编.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2004：815-817.
[3] 邝安堃.内科手册[M].7版.上海：上海科学技术出版社，2007:696.
[4] Leese GP，Wang J，Broomhall J，et al.Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diaberes:a Population-based study of health service resource use[J].Diabetes Care，2003，26(4):1176-1180.
[5] 孙雨时，佟韫如，崔勇，等.低血糖偏瘫11例报告[J].中风与神经疾病杂志，2005，13(2):1037