【摘要】 目的：探讨采用可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2008年1月至2009年8月天津市大港医院收治的肱骨干骨折患者19 例，全部均采用可膨胀髓内钉治疗。结果：19例患者均手术成功，手术时间30～120 min，平均90 min；术中出血量50～120 mL，X线透视5～10次。全部患者均无医源性桡神经麻痹发生。所有患者随访2～18个月，优15例，良3例，可1例。结论：可膨胀髓内钉具有操作方便、手术时间短、出血量少的优点，但顺行插钉易致肩关节疼痛，抗旋转性能欠佳，对于肱骨下段旋转不稳定的骨折需慎重。
【关键词】 肱骨干骨折；可膨胀髓内钉；内固定
对2008年1月2009年8月天津市大港医院收治的肱骨干骨折患者19例采用可膨胀髓内钉治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者19例，男13例，女6例，年龄19～60岁，平均40岁。新鲜骨折18例，陈旧骨折1例。上段骨折6例、中段骨折10例、下段骨折3例，均为闭合性骨折，其中1例合并桡神经损伤。 按AO/ASIF分型：A1型2例，A2型4例，A3型4例，B1型3例，B2型5例，B3型1例。肱骨可膨胀髓内钉分IM和IL两种型号，其中IM型为可膨胀自锁型髓内钉，IL型为可膨胀交锁型髓内钉。肱骨可膨胀髓内钉的缩窄时/膨胀后直径分别有6.7 mm/10.0 mm，7.4 mm/11.0 mm，8.0 mm/12.7 mm，8.5 mm/13.5 mm 4种规格，长度从180～280 mm，以20 mm递增。所有病例均采用以色列Disc-O-Tech公司研制的肱骨可膨胀髓内钉固定
1.2 手术方法及术后处理
采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉，侧卧位，肩下垫枕。于肩关节前外侧自肩峰向远作一长约3 cm皮肤切口，沿肌纤维方向钝性分离三角肌显露大结节，在大结节顶部偏内侧，肱二头肌间沟后方4～5 mm处开孔，插入引导针，C型臂监视下复位骨折，使导引针通过骨折线，到达髓腔最远端，扩髓，拔出导针，插入长度和直径适当的可膨胀髓内钉。C型臂检查骨折端对位、对线良好，髓内钉长度适当后，连接压力泵，注入生理盐水加压，稳定于7 MPa，使髓内钉膨胀。C型臂再次检查骨折复位以及髓内钉膨胀情况。满意后拆除压力泵及插入手柄，安装密封帽，钉尾埋入软骨下骨下0.5 mm。对骨折偏近端的用IL型可膨胀髓内钉，近端加1枚锁钉。1例合并桡神经麻痹患者因仅表现为虎口感觉减退，未作桡神经探查。冲洗后修补肩袖，逐层关闭切口。术后常规给予抗生素预防感染。患肢不需辅助外固定，抬高患肢促进静脉回流减轻肿胀。患肢术后第1天即开始肩肘关节被动运动及肌肉等长收缩锻炼，术后1周开始关节主动运动，2周可部分持物负重，8～12周可恢复基本日常生活功能。
2 结果
19例患者均手术成功，手术时间30～120 min，平均 90 min；术中出血量50～120 mL，X线透视5～10次。19 例均获2～18个月随访。术后均无感染、脂肪栓塞、桡神经损伤，无髓内钉移位和复位丢失，无继发成角或旋转畸形及骨折不愈合等并发症发生（图1）。根据临床表现、X 线检查骨折临床愈合时间为12～32周，其中1例愈合时间＞6个月，判定为延迟愈合。3例术后出现肩峰撞击，导肩关节疼痛和外展受限，取出内固定后撞击症状消失，但遗留肩关节功能部分障碍。根据Neer肩关节功能评定标准(≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差)，本组优15例，良3例，可1例。术后12个月患肢肩关节主动活动度：屈166°±7°，外展130°±15°，外旋34°±3°，内旋44°±8°。
3 讨论
肱骨干骨折采用钢板螺钉内固定，因其切口较长，术中需显露桡神经，骨膜及软组织剥离广泛，易导致骨折延期愈合及骨不连；因术中肌肉及神经的反复牵拉易造成桡神经损伤，术后桡神经多横跨于钢板上，易被钢板卡压，骨折修复过程中，骨折端所形成的骨痂也可造成桡神经的卡压；骨折愈合后取钢板时，由于局部瘢痕形成，桡神经正常解剖结构的变化，更容易造成桡神经的误伤。交锁髓内钉是治疗肱骨干骨折的常用方法，通过远近端锁钉达到固定骨折端作用，骨质疏松时由于锁钉把持力下降，容易造成内固定失效[1]。已有文献报道骨质疏松骨折交锁髓内钉固定后锁钉退出和骨折不愈合的病例[2]。此外肱骨交锁髓内钉远端锁钉的位置靠近桡神经走行方向，可能导致桡神经损伤。可膨胀髓内钉为纵向折叠的不锈钢棱柱状管型结构，远端呈圆锥形，插入髓腔时一般无需扩髓，减少对髓内血运的影响，当注入生理盐水，通过液压作用髓内钉逐渐膨胀，最大可以达到原直径的160 %，4片棱状辐条向外膨出形成矩形截面与髓腔内壁紧密接触并控制旋转。不同于交锁髓内钉依靠锁钉的固定，应力沿整个骨干分布而不是集中在局部的锁钉上，避免了由于应力过于集中发生断钉或松动，尤其适用于骨质疏松的骨骼。髓内钉膨胀后稳定不易变形，类似于装满水的密封罐头，体外生物力学试验表明可膨胀髓内钉抗扭力和弯曲力都相似于交锁髓内钉。可膨胀髓内钉有无近端锁钉对于肱骨中段骨折的稳定性没有影响也提示稳定性是通过膨胀后的磨擦力而不是锁钉。可膨胀髓内钉手术操作简单，手术时间短，X线的暴露少，失血量少，减少脂肪栓塞和桡神经损伤的机会。本组术中发现，可膨胀髓内钉的膨胀过程有助于骨折复位，随着钉的膨胀，骨折断端受中心向四周的力的作用逐渐消除骨折端横向的移位，以可膨胀髓内钉为轴心逐渐恢复对线对位，但是要注意的是横断骨折在膨胀前需恢复旋转力线。可膨胀髓内钉系统允许轴向微动，有促进骨折愈合作用 。
肩关节功能障碍是肱骨顺行髓内钉固定术后的常见并发症，肩袖损伤及髓内钉尾突出为主要原因[3]。理论上膨胀钉可以缩窄直径插入髓腔，开口可比普通髓内钉小，减少肩袖损伤和扩大开口所致的肱骨大结节劈裂风险[4]。本组5例患者术后有轻微肩痛和肩关节活动受限，但不影响日常生活。根据术后X线平片观察，均未见明显钉尾突出，考虑手术时损伤肩袖所致，作者认为暴露进针点时锐性切开肩袖，扩口、扩髓时注意保护，用可吸收线仔细修补，术后进行系统的康复治疗，防止肩关节粘连，可利于肩关节功能恢复。
综上所述，可膨胀髓内钉具有操作方便，不需远端锁钉，减少透光次数，缩短手术时间，减少术中出血的优点。但它也存在顺行钉易致肩关节疼痛，抗旋转性能不如普通交锁髓内钉的缺点。作者认为可膨胀髓内钉最佳的手术适应证为肱骨干中上段骨折。对于肱骨干下段骨折采用钢板固定仍然是理想的选择。但本组样本量小，需多中心的临床研究来进一步证实上述结论。
参考文献
[1] 罗光正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997：128-130.
[2] 刘金榜.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症分析[J].临床骨科杂志，2006，9(3)：271 - 272.
[3] Thomsen NO， Mikkelsen JB， Svendsen RN， et al. Interlocking nailing of humeral shaft fractures[J]. J Orthop Sci，1998，3(4):199-203.
[4] Daglar B， Delialioglu OM， Tasbas BA， et al.Comparison of plate-screw fixation and intramedullary fixation with inflatable nails in the treatment of acute humeral shaft fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2007，41(1):7-14.