【摘要】 目的：探讨老年人眼肌麻痹的病因与临床特点。方法：回顾性分析46例眼肌麻痹老年患者的临床资料，并对其病因及不同病因下眼肌麻痹的临床特点进行分析。结果：糖尿病性眼肌麻痹15例(32.61 %)，脑干(腔隙性)梗死13例(28.26 %)，高血压动脉硬化7例(15.22 %)，颅内肿瘤4例(8.69 %)，颅内动脉瘤(后交通动脉瘤)2例(4.35 %)，非特异性神经炎2例(4.35 %)，重症肌无力2例(4.35 %)，甲状腺功能亢进1例(2.17 %)。结论：老年人眼肌麻痹病因复杂，需仔细分析临床特征，进行全面细致的检查，以免误诊、漏诊。
【关键词】 眼肌麻痹；老年；病因
眼肌麻痹是眼球向任何一个方向的运动障碍，是神经科的常见症状，而以眼肌麻痹为主要表现的老年患者在神经科也比较多见，现将我科2006年1月～2009年1月收治的老年人眼肌麻痹48例患者病因行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共46例，男28例，女18例，年龄50～82岁，平均年龄64.5岁；既往史有原发性高血压病26例，糖尿病史16例，卒中病史10例。
1.2 病因分析
糖尿病性眼肌麻痹15例，其中单侧动眼神经眼外肌受累10例，双侧动眼神经2例，单侧外展神经3例；脑干（腔隙性）梗死13例，其中单侧动眼神经10例（眼外肌不全麻痹），单侧外展神经2例，内侧纵束1例，表现为“一个半综合征”；高血压动脉硬化7例，其中单侧动眼神经5例，为眼外肌受累，单侧滑车、外展神经各1例；颅内肿瘤4例，其中3例为垂体瘤，1例为脑转移瘤；颅内动脉瘤2例，为后交通动脉瘤累及单侧动眼神经合并眼内肌受累；非特异性神经炎2例，为单侧外展神经；重症肌无力2例，为双眼眼肌麻痹；甲状腺功能亢进1例。临床表现均有眼球运动障碍、复视、眼睑下垂等眼肌麻痹症状，部分患者伴有头痛、头晕、眼眶痛、发热、视力减退、吞咽困难、声音嘶哑等。
1.3 辅助资料
追问病史并行血液生化检查以发现糖尿病等疾病，行CT或MRI检查确定是否存在头颅占位性病变，行颈动脉、椎动脉超声多普勒排除血管硬化缺血性病变，外展神经麻痹需排外鼻咽癌，行MRI、DSA（数字减影血管造影)可以发现动脉瘤和血管畸形等，行新斯的明试验及胸部X线或CT检查以确诊重症肌无力。
2 讨论
2.1 糖尿病性神经病变
糖尿病性神经病变是糖尿病常见的并发症，其发生机制主要是供应神经的小血管病变导致急性闭塞引起神经缺血[1]。一侧脑神经受累以动眼神经损害最多见，其次为面神经、展神经、三叉神经损害。其原因可能为动眼神经在其行走过程中受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉供血，其侧支循环不丰富，当出现血管闭塞时神经内膜微血管继发性缺血、缺氧易导致动眼神经受损[2]。随着电生理检查等新技术在临床的应用，糖尿病性周围神经病变及颅神经病变的阳性检出率增高。神经传导速度减慢有助于糖尿病性颅神经病的判断，有研究认为视觉诱发电位的潜伏期延迟对发现脑神经损害有益，甚至十分明显。因而电生理检查对糖尿病性颅神经病的早期发现可能有重要参考价值。但由于糖尿病性颅神经病的病因和发病机制尚不清楚，临床缺乏特异性检查指标，早期诊断仍有困难，可能存在一定的误诊率。因而必须有糖尿病的诊断依据，同时结合临床表现、有关实验室及特殊检查证实存在脑神经损害，并与Tolosa-Hunt综合征、重症肌无力、后交通动脉瘤等相鉴别后方可明确诊断。对己确诊的糖尿病患者，突然出现颅神经病变，诊断不难；而以颅神经病变为首发症状的糖尿病性颅神经病则容易误诊。因此，对中老年脑神经损害者应考虑到发生该病的可能，要常规检查血糖、尿糖，尤其是餐后2 h血糖，必要时行糖化血红蛋白检查、葡萄糖耐量试验，以明确诊断。
2.2 脑动脉硬化、脑干梗死
本组老年患者中诊断高血压动脉硬化7例，确诊为脑干（腔隙性）梗死13例。眼球运动神经在脑内段主要在中脑、桥脑，其供应的血管侧支循环不丰富，长期高血压导致微小血管硬化、弹性下降，易发生微梗死，累及眼球运动神经的脑内段或核团，出现眼肌麻痹。中脑梗死常于安静休息时发病，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识常保持清晰。而局灶性神经功能缺失则比较明显，可见病变侧动眼神经麻痹及对侧偏瘫，或病变侧动眼神经麻痹、共济失调及上肢动作不稳、瞳孔反射改变等。脑干缺血性病变引起脑桥中部及动眼神经核与展神经核之间的内侧纵束损害，可引起核间性眼肌麻痹，患者主要表现为视力模糊或复视，一眼被遮时复视消失，可有振动幻视，眼球向侧方注视时内转眼力弱或麻痹，外转眼有水平性眼球震颤，集合运动正常，可为单侧或双侧。如梗死或多发硬化引起桥脑旁正中网状结构损害，可出现侧方注视麻痹（核上性），双眼不能向病灶同侧的水平方向注视，无随意运动，但集合功能正常。如合并核间性眼肌麻痹，表现为双眼向病灶同侧的侧方注视麻痹和患眼不能向对侧注视（内转麻痹），称为“一个半”综合征。
2.3 脑部肿瘤或临近组织侵犯颅底
颅内原发性或转移性肿瘤均可引起眼球运动的麻痹。外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见，其次为海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤。外展神经位于海绵窦的中间，其他III、IV、V等颅神经均在窦的外侧及上侧壁[3]，因此，外展神经最易及最早受损，应引起警惕，最后经MRI、DSA可诊断是否有海绵窦病变。本组中有1例脑转移瘤、3例垂体瘤以眼肌麻痹、视力减退为首发症状，其后出现内分泌功能紊乱的表现。
2.4 炎症
本组研究的老年患者中诊断神经炎2例，累及单侧外展神经。各种特异性及非特异性感染累及眼球运动神经时均可出现眼肌麻痹。神经本身炎症可引起外展神经麻痹，中耳炎或合并慢性乳突炎向颅内发展破坏岩骨尖时，引起患侧V、Ⅵ对颅神经功能障碍，经抗炎治疗后，神经麻痹症状可缓解。
2.5 重症肌无力
本组患者有2例为眼肌型重症肌无力。重症肌无力是一种神经肌肉接头处兴奋传递障碍的自身免疫性疾病，其中的一个分型为眼肌型，病变影响眼外肌，其他各型可合并眼肌受累，成人患者80 %以眼肌麻痹为首发症状，逐渐累及延髓肌和全身肌肉。临床表现为单眼或双眼上睑下垂或复视，晨轻暮重，疲劳时加重，休息后可减轻，面部肌肉及肢体肌肉衰弱无力。新斯的明试验、疲劳试验可以诊断之。
2.6 痛性眼肌麻痹
又称Tolosa Hunt综合征，是一种伴有头疼和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿，其临床表现为眼球后部、眶上部疼痛先于眼肌麻痹数天出现，视神经和第V脑神经第2支较少受累，症状可自行缓解，并反复发作，留有永久性脑神经损害，对皮质醇治疗较为敏感而有效。痛性眼肌麻痹是一种排除性的诊断[4]。
2.7 动脉瘤
在本组研究的老年患者中诊断为颅内动脉瘤1例。动脉瘤致眼肌麻痹主要损伤的是动眼神经，体征大部分表现为动眼神经的完全损害。位于海绵窦段的颈内动脉瘤往往表现为海绵窦综合症样的症状，如果有少量出血，则伴有剧烈头痛，很容易误诊为痛性眼肌麻痹。MRI、CTA可以帮助查找动脉瘤，DSA是诊断动脉瘤的有效检查方法。
2.8 甲状腺功能亢进
本组患者中甲状腺功能亢进1例。因支配眼球运动肌肉增粗致眼球运动障碍而出现视物模糊、复视，眼球运动障碍时常伴突眼及高代谢症候群，行甲状腺功能测定可鉴别。
综上可知老年人眼肌麻痹病因复杂，需仔细分析临床特征、进行全面细致的检查，以免误诊漏诊。临床上出现麻痹症状后应积极治疗，包括控制血糖、降血压、降血脂、扩血管、改善供血和营养神经等。
参考文献
[1] 贾建平.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：419.
[2] 郭莎莎，向晓光.糖尿病性眼肌麻痹6例临床分析[J].中华内分泌代谢杂志 ，2000，15(2)：115.
[3] 李凤鸣.中华眼科学[M]..北京：人民卫生出版社，2005：2862-2863.
[4] 田燕，李保良，魏世辉.痛性眼肌麻痹综合征的临床分析[J].中华眼底病杂志2006；(06)：385-386.