作者：叶亲颖，梁晓东，黄晓燕
【摘要】 目的 观察自体角膜缘干细胞联合新鲜羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉的临床效果。方法 对52例复发性翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞及新鲜羊膜移植术，术后随访6～14(8.17±1.87)个月。结果 角膜创面上皮愈合时间为(4.61±1.23)d；有6例术后再次复发，复发率为11.5%。无1例出现植片排斥、角膜溃疡、巩膜溃汤、睑球粘连及眼球活动受限等并发症。结果 自体角膜缘干细胞联合新鲜羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉可促进角膜创面上皮愈合以及可以明显降低术后复发率，是一种安全、有效的手术方法。
【关键词】 复发性翼状胬肉；角膜缘干细胞；羊膜移植
翼状胬肉是眼科一种常见病、多发病，治疗方法包括药物、激光、冷凝、手术等，到目前为止，手术是治疗该病的首选方法；但单纯的手术切除复发率高达50%～80%［1］，而复发性翼状胬肉的的再次单纯手术切除复发率更高，治疗更为困难［2］。如何降低原发性及复发性翼状胬肉的术后复发率呢？近年来，随着对角膜缘干细胞功能及羊膜生物学特性的深入研究，很多眼科医生成功地把两者应用于眼表疾病的治疗中，治疗原发性及复发性翼状胬肉的方法也在不断改进。自2007年3月至2008年10月，笔者应用自体角膜缘干细胞联合新鲜羊膜治疗复发性翼性翼状胬肉52例，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组52例52眼，其中男20例，女32例，年龄39～78岁， 平均(58.8±11.6)岁。所有病例均为复发性翼状胬肉，病程2～10a。其中1例已行4次手术，2例行3次手术，9例行2次手术；伴睑球粘连者14例，胬肉入侵角膜4～7 mm。
1.2 羊膜制备
取孕妇剖腹产后获得的胎盘 (产前血清学检查排除乙型及丙型肝炎病毒、梅毒、爱滋病病毒感染)，无菌操作下，生理盐水冲洗胎盘上的血迹及污物至净，在羊膜与绒毛膜之间钝性分离，把羊膜从绒毛膜上分离出来，把获得的光滑、半透明的羊膜用含有50 mg/L青霉素、50 mg/L链霉素、2.5 mg/L二性霉素和100 mg/L新霉素的平衡盐溶液浸泡20 min，取出后上皮面朝上平铺于含0.45 μm微孔的硝酸纤维滤纸上，并剪成3 cm×4 cm大小，置于消毒溶器内，4℃冰箱保存，24 h内使用。
1.3 手术方法
术眼用爱尔凯因滴眼液表麻3次，常规消毒、铺巾、开睑，再予2%利多卡因约1 mL行胬肉头、颈、体部浸润麻醉，手术显微镜下，小尖刀沿胬肉头部前约0.5 mm划开一浅界，深达前弹力层，由此界开始作极薄的角膜浅层剖开，连同胬肉头部分离直越过角巩缘，粘连处的混浊角膜作浅层切除至净，确保角膜上不留血管及纤维组织，把胬肉体从巩膜上、结膜下分离出来，直至直肌止点前，把胬肉体并所有结膜下增生纤维组织剪除，注意不要伤及直肌，暴露巩膜创面5 mm×6 mm，剪除多余之结膜组织，巩膜创面上的出血点须充分止血，睑球粘连者须充分分离粘连处组织，便之形成一个正常深度的结膜囊。取一片羊膜上皮面朝上覆盖于巩膜创面上，羊膜大小与巩膜创面相约，多余的羊膜剪除，把羊膜游离缘掖塞于结膜游离缘下，露出角膜缘创口，把羊膜下的积液、积血、积气往角膜方向拨除至净，使羊膜紧贴巩膜创面，100尼龙线把羊膜、结膜游离缘连带浅层巩膜连续缝合5～6针。于术眼上方或颞上方取带有0.3 mm透明角膜组织的健康角膜缘组织一小片，宽度约1.5～2.0 mm，长度依角膜缘植床长度而定，不超过1/3角膜缘周长，取材创面暴露，不需作任何处理，把角膜缘植片上皮面朝上平铺于角膜缘植床上，结膜边朝向羊膜并覆盖于其上，100尼龙线间断缝合固定植片2～4针，术毕涂抗生素眼膏，加压包扎，每日换药，术后3天开放滴抗生素眼水，10 d后拆去所有缝线。
1.4 疗效评定标准
(1) 痊愈：植片无排斥反应，与结膜溶合，表面光滑、无充血；角膜创面上皮愈合，无新生血管及胬肉组织增生。(2) 复发：结膜明显充血、增厚、隆起，角膜创面有新生血管及胬肉组织增生并入侵角膜。(3) 并发症：瘢痕形成、睑球粘连、眼球活动受限、角膜溃疡、巩膜溃疡。
2 结果
术后所有术眼均有轻至中度异物感、刺痛等刺激症状，3～5d后症状逐渐缓解；角膜创面上皮修复 (1%荧光素钠液角膜上皮染色检查结果呈阴性)时间为(4.61±1.23) d。羊膜术后1周内水肿明显，以后逐渐减轻，2～3周羊膜溶解、吸收。供区角膜缘缺损区在术后5 d内愈合良好，未见新生血管及瘢痕组织形成。睑球粘连者术后症状全部解除。术后随访6～14(8.17±1.87)个月，有6例术后再次复发，复发率为11.5%。无1例出现角膜溃疡、巩膜溃疡、睑球粘连、眼球受限等并发症。
3 讨论
翼状胬肉的发病机制目前存在着多种学说，近年来，大家较为认同Coroneo提出的两阶段学说［3］，根据两阶段学说，角膜缘干细胞缺损或功能障碍是翼状胬肉形成与复发的基础。近期研究表明，角膜缘上皮具有很高的增生能力，其基底内含有的角膜缘干细胞能分化、增殖为角膜上皮细胞，同时可阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面，抑制结膜横向生长，这对于保持角膜的透明性与正常生理功能有着重要意义［4］。手术创伤和术后炎症反应可激惹成纤维细胞和血管细胞活化及细胞外基质蛋沉积，导致纤维备管组织形成而令翼状胬复发［4］；另外，手术操作使本来已存在不同程度损害的角膜缘干细胞受到进一步的损害，致使结膜上皮向角膜表面生长、新生血管和纤维组织形成，最后导致翼状胬肉复发［5］。复发性翼状胬肉的再次手术可令角膜缘干细胞受到更加严重的损害与破坏，正常的角膜缘上皮表型不能重建，术后的纤维血管组织增生反应更为强烈，瘢痕的形成更加明显，在此术后再次复发的机率就更高。
根据角膜缘干细胞理论，把角膜缘干细胞移植应用于翼状胬肉的治疗中，可通过移植之干细胞的增殖、分化以及细胞的向心性移行来快速修复、稳定角膜创面，同时重建角膜缘屏障功能，阴止新生血管及纤维组织的入侵，因此，可有效阻止翼状胬肉术后的复发。羊膜由一层较厚的基底膜和无血管的基质组成，含有结膜、角膜上皮细胞生长所需的物质，并可延长其寿命，维持其克隆［6］；羊膜含有多种细胞生长因子，如：碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子等，这些生长因子可以促进结膜、角膜上皮化的发生以及防止上皮细胞的凋亡；羊膜还可促进角膜缘干细胞的增殖，并可提供一个有利于其增殖、生长的微环境；羊膜具有接触性抑制作用，可以阻止纤维血管生长，抑制炎症反应；而且，羊膜还具有明显的抗粘连性。因此，羊膜移植治疗翼状胬肉可以促进角膜创面上皮的修复，抑制纤维血管组织的生成，减轻术后炎症反应。对于角膜缘干细胞缺损或功能明障碍之复发性翼状胬肉，如果仅单纯羊膜移植，临床效果不尽人意，因为羊膜只提供一个有助于上皮细胞生长的微环境，而不能提供健康的干细胞补充上皮细胞来修复角膜创面，以及不能重建一个角膜缘屏障来阻止纤维血管组织入侵角膜。如果再联合角膜缘干细胞移植就可以提供足量的干细胞来促进角膜创面的上皮修复和重建一个健康、稳固的角膜缘屏障来保护已受损的角膜创面或刚修复好的角膜表面。
湛江地区处于北纬20～21°，属热带地区，日照时间长，同时，该地区包括整个雷州半岛，三面环海，从海面反射回陆地的紫外线强度很大，因此，湛江地区一直是翼状胬肉的高发区。本地区很多没有具备显微手术条件的医疗机构也都在进行翼状胬肉手术，术后复发率很高，而且并发症多，给患者带来诸多痛苦和经济负担。本组资料显示其复发率为11.5%，远远低于单纯手术切除的复发率，而且无出现并发症。52例手术有如下几个体会：显微镜下最大限度把胬肉组织及结膜下增生组织切除干净；角膜和巩膜创面要光滑，巩膜创面上的活动性出血点必须充分止血，羊膜下积血可能会导致植片坏死、溶解及加速瘢痕的形成，同时要防止羊膜与巩膜创面间出现积液、积气，以保证羊膜与巩膜创面的良好粘附；缝合时应把羊膜游离缘掖塞于结膜游离缘下，避免伤口内卷或外翻，这样有利于羊膜植片的生长及眼表上皮细胞增殖、移行于其上。另外，缝合时应连带浅层巩膜组织，如此可以固定植片，有助于植片的生长；术后加压包扎，有助于植片的固定及存活，同时也利于角膜创面上皮的修复。本文采用新鲜羊膜进行移植，新鲜羊膜上皮中含有更多可以促进眼表创面愈合的各种活性因子，其疗效更令人满意［6］。
自体角膜缘干细胞联合新鲜羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉，既可充分发挥羊膜为眼表上皮细胞生长提供一个良好的底物环境，以促进眼表上皮化及抑制纤维血管组织增生的功能，又可以发挥自体角膜缘干细胞直接提供上皮细胞以促进角膜创面修复及重建角膜缘屏障功能；另外，羊膜还可以促进角膜缘干细胞增殖、分化。总而言之，自体角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉是一种有效、安全的方法，自体角膜缘干细胞供体来源于自身，材料来源不受限制，且几乎不出现植片排斥反应，而且羊膜来源广泛，价格低廉，取材及保存简便，手术操作简单，值得临床应用。
参考文献
［1］姜楠，赵桂秋，胡丽婷，等.角膜缘干细胞移植与羊膜移植治疗状翼状胬肉疗效比较［J］. 中国实用眼科杂志，2008，11（26）：12021204.
［2］唐茂聪，唐铮，沈亚玲，等.角膜干细胞移植与羊膜移植及胬内切除治疗复发性翼状胬肉疗比较［J］. 中国实用眼科杂志，2008，11（26）：12021204.
［3］Coroneo M T， Girolamo N D， Wakefield D. The pathogensis of pterygia［J］. Curr Dpin Ophthalmol， 1999， 10:282288
［4］王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症［J］.国外医学眼科学手册，1994，18:116121.
［5］席兴华，姜德咏，唐罗生，等.翼状胬肉的不同术式对创面上皮修复及复发率的影响［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(5):355.
［6］刘祖国.眼表疾病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:611.