【摘要】 目的 总结慢性肾脏疾病患者的辨证施护经验。方法 65例慢性肾脏疾病患者随机分成常规护理组和辨证施护组两组。常规护理组32例，采用常规护理;辨证施护组33例，在常规护理基础上进行辨证施护。结果 常规护理组住院天数为(17.0±2.0)d，辨证施护组为(13.5±1.5)d，两组比较，差异有统计学意义(P&<0.01)。结论 根据慢性肾疾病的病理和临床特点，对慢性肾脏疾病患者采取辨证施护可取得较好效果。
【关键词】 慢性肾脏病; 慢性肾衰竭;辨证施治
慢性肾脏疾病(CKD)是指肾脏损伤(结构或功能异常)时间达到或超过3个月，或肾小球滤过率小于60mL/min的时间达到或超过3个月。CKD患者尤其是慢性肾功能衰竭(CRF)患者一般病程较长，住院时间久，经济负担重，患者常出现多种心理问题，要使患者配合治疗往往较为棘手。本文对33例CKD患者除了作常规护理外，还采用辨证施护法并与32例常规护理的CKD患者相比较，以了解其效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例与分组
CKD患者65例，包括慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、多囊性肾病和梗阻性肾病。65例按入院先后随机分成常规护理组和辨证施护组两组。常规护理组32例，其中男19例，女13例，年龄(32.0±4.5)岁;辨证施护组33例，其中男22例，女11例，年龄(33.1±4.8)岁，两组性别构成、年龄、病程、病情等方面具可比性。
1.2 方法
常规护理组采用常规护理。辨证施护组在常规护理的基础上，根据慢性肾疾病的病理和临床特点采取辨证施护方法，从四个方面进行：(1)心理方面的辨证施护;(2)个性化方面的辨证施护;(3)患者活动方面的辨证施护;(4)药物不良反应方面的辩证施护。
2 结果
辨证施护组住院天数为(13.5±1.5)d，常规护理组为(17.0±2.0)d，两组比较，差异有统计学意义(P&<0.01)。
3 讨论
3.1 心理方面辨证施护的体会
CKD患者得知被诊断为CRF时，多有恐慌心理，从而不思茶饭、彻夜难眠。原因主要有如下几点：(1)多数CKD患者起病隐匿，事前对自己的患病情况一无所知，无任何心理准备，无法面对突如其来的诊断结果;(2)缺乏相关的医学知识，将CRF等同不治之症;(3)此病病程较长，住院时间久，经济负担重，给患者带来沉重的心理压力。
针对上述情况，我们对患者进行心理辨证护理的第一步是增强患者的信心。在护理前必须对患者相应的信息要有详尽地了解，包括患者的病史、症状、体征、各种辅助检查结果、以往治疗经过、目前病情;家庭成员对患者的态度、家族和睦情况以及入院前基层医务人员对患者谈话内容等。对患者的信息进行认真仔细地了解和综合分析，了解患者是何种原发病，肾损害的程度如何，正处于CRF的哪一期。倘若患者发展到肾功能失代偿期、肾功能衰竭期，则要帮助患者寻找、分析诱因(恶化因素)。因为CKD发展为CRF的患者，往往不觉察，但发展到必须住院的阶段时，大多有诱因(恶化因素)，诸如感染、高血压、水、电解质、酸碱紊乱、肾毒、应激状态、高钙血症等腰三角形已有明显的临床表现。对每一位患者的信息尽可能的了解透彻，然后针对个性去做心理施护工作。例如患者本次起病是由感染诱发，那么医生采用抗感染治疗和排毒、护肾就可收到较好的效果(比入院时情况要好得多)。这些患者大多在短期恢复得较好。反之，倘若患者本人及家属都不知道患者得了较严重肾脏病或废疾忌医，把可治的病变成不治之症，其后果是会对患者造成严重心理负担的，更不利于治疗。只有患者心情豁然开朗，病情方恢复得快。患者的恶化因素可以是高血压，水、电解质、酸碱紊乱，使用过对肾脏有毒的药物，手术或其意外应激状态等等，都应给患者及其家属做详尽的解释。不少患者经过我们耐心的心理疏导和患者之间的交流，使每位患者逐渐形成良好的心态，建立了向疾病作斗争的决心，可收到了事半功倍的效果。
对于肾功能不全代偿期的患者，既要晓之以理、又要动之以情，辨证施护，应详尽地告知患者这类慢性疾病的发生与发展的病理过程和严重的后果;还应告知患者讲明这类慢性疾病会由于患者的心态、环境、饮食、治疗情况的不同可使疾病朝着两个截然相反的方向发展，既可治好，又可恶化。
3.2 个性化护理方面的辨证施护
CKD患者发展到CRF阶段其饮食是比较严格的，一般要求优质低蛋白低磷饮食，如蛋白质摄入量在0.6～0.8g/(kg·d)，磷的摄入量应&<600～800mg/d，氯化钠一般6～8g/d，对高血压、心力衰竭和严重水肿者氯化钠的摄入量还必须减少些(5～7g/d)。在临床工作中我们常常遇到不少患者由于各种原因在机体代谢出现一些超常的变化，尽管变化很小甚至很微小，倘若能够及时发现采取辨证的处理，可使患者获得常规治疗达不到的好疗效。嘱CRF患者尽量少喝水，甚至不让患者喝水是不妥的。笔者认为这是不妥的，只要患者尿量&>1000mL/ d 时应放松入液量的限制。只要患者口渴，想喝水，就让他们喝，对尿多，超过2000mL/ d者的患者也应鼓励他们喝水，对尿多有失水倾向者甚至应静脉输液。这样对调整患者机体内外环境的代谢平衡会起到促进作用。我们曾遇到一些营养状况较差的CER患者，胃口差，又常呕吐，这就不宜按常规低蛋白饮食，我们对这类患者则采取鼓励其饮食，因为吃得再多也达不到蛋白质摄入量0.6/(kg·d)。总是经过一段日子病情改善，患者及其家属才接受我们的辩证饮食劝导。对于水肿患者的低钠饮食，片面地：禁止食盐甚至叫患者食代盐(氯化钾)易导致患者严重的水中毒和高钾血症。我们认为高血压、心力衰竭和严重水肿患者应再加一条“血清钠不低者”氯化钠的摄入量还必须减少些;而对于水中毒者，则应鼓励患者增加氯化钠饮食;在抢救严重水中毒患者时，还应考虑静脉滴注高浓度氯化钠。我们还曾对一些CRF患者经血液净化等措施治疗后，血肌酐、尿素氮等尿毒症标志物浓度已降低，尿毒症一些症状也减轻。有个别患者营养跟上了，胃口非常差，我们尝试让患者进食四川榨菜，初听起来似乎很荒唐，但这些患者胃口大增，病情也得到了迅速地改善。
3.3 患者活动方面的辨证施护
CRF的患者病情危重，尤其心力衰竭，必须绝对卧床休息。但如果病情不重，整天卧床对对患者并无好处。因为血流缓慢易导致血栓或栓塞性病变，尤其老年患者为甚。其次长期卧床会关节僵硬和肌肉萎缩，出院后甚至连走路也困难。肾脏病患者普遍有高脂血症，那怕是青年患者习惯于静坐或长期卧床，血浆三酰甘油也会增高，一是肾脏疾病，特别是肾病综合征体内合成增多，二是机体清除外源性三酰甘油减少[1]，高脂血症是肾脏病患者产生高凝状态甚至引起脏器或四肢栓塞很重要原因。因此应根据患者的病情进行个体化施护，尽量鼓励患者早活动，身体力行多活动。我们曾遇一例31岁男性肾病综合征患者，得了肾病综合征后，情绪低落，整天躺有床上，半个月体重增加了2kg。我们要他调整心态，振作精神，少卧床多活动。一天只给他卧床休息8h。他说他想喝酒，我们根据他的病情，血压正常，除了大量蛋白尿外，唯一的血清生化的异常就是高脂、低蛋白血症。我们和医生商量后决定让他喝干红葡萄酒，但规定1d不得超过200mL。我们是辨证的处理这类类患者的，一般而言患者是不宜喝酒的，但矛盾有普遍性，矛盾也有特殊性。例如临床发现失代偿期的肝硬化病例在保证高热量、高蛋白膳食的情况下继续饮酒，结果病情不但未见恶化，反有稳步好转[2]。本患者无高血压及重要器官(如脑心、肺、肝、肾)功能受损，而且干红葡萄酒可以降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白而且还有抗氧化作用 (氧化作用越强，机体发生动脉粥样硬化越严重)。故有学者称“葡萄酒对冠心病的保护作用最强”[3]。这位患者活动多了，卧床时间正常了，心态也逐渐趋于良性的平衡状态，很快恢复了健康。
3.4 药物不良反应方面的辨证施护
CKD一般均需长期服药，所以出现一些药物反应是常见的事，因此在护理方面应向患者解释各种药物不良反应的规律，那些是可接受、可控的，那些应注意出现的不良反应。我们曾有一位CKD患者，因疲劳、乏力、头晕、胃口差，高血压入院。入院时血压175/100mm Hg，血清肌酐186.8μmol/L。入院后给予血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI)的苯那普利及其他护肾、对症治疗，当然没用过损害肾脏的任何药物。治疗近1个月复查患者血清肌酐达346.5μmol/L。但患者自觉症状明显好转，原来上四楼要中间休息两次，现在上五楼也不必中间休息，胃口增进，不恶心、不呕吐，走路气不紧，睡眠也好多了。可是家属看到患者血清肌酐升高，就不满我们的治疗，认为错用了苯那普利，我们告诉患者及家属，对于血清肌酐超过265.2μmol/L 的CKD患者，应用血管紧张素Ⅱ阻滞剂必须在医生的严密观察下使用[45]，入院时患者血清肌酐186.8μmol/L为了降血压、降蛋白尿和保护肾脏而使用ACEI的苯那普利，当然绝无不妥之处。尽管患者应用ACEI可能引进血清肌酐升高，但这种升高是暂时的，是可逆的。是治疗过程中出现的正常病理表现。经过一段治疗，患者自觉症状明显好转，原来上四楼要中间休息两次，现在上五楼也不必中间休息，胃口增进，不恶心、不呕吐，走路气不紧，睡眠也好多了;复查血清肌酐降至205.4μmol/L。使用医药知识，及时向患者及家属解释，多沟通，有助于患者的治疗。
参考文献
1] 赵水平，王钟林，陆宗良.临床血脂学[M].长沙：湖南科学技术技术出版社;1997：87.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，1990：1403.
[3] 赵水平，王钟林，陆宗良.临床血脂学[M].长沙：湖南科学技术技术出版社，1997：303.
[4] 侯凡凡，张训.慢性肾脏病Ⅳ、Ⅴ期患者如何应用肾素—血管紧张素系统阻断剂[J].中华肾脏病杂志，2007，23(2)：73.
[5] 陆再英，钟南生.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：510.