经导管肝动脉化疗栓塞术联合伽玛刀和射频热疗治疗原发性肝癌５６例分析

【摘要】 目的: 探讨经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合伽玛刀和射频热疗治疗原发性肝癌的临床价值。方法: 56例原发性肝癌患者均先行TACE治疗1次，1周后应用体部伽玛刀治疗（中位剂量35 Gy），同时配合射频热疗4～6次；其中有35例患者治疗结束2～3周后进行了第2次TACE治疗。随访终点为治疗结束后2年或患者死亡。结果: 患者 1、2年生存率分别为75.0%(42/56)和48.2%(27/56)。结论: TACE联合伽玛刀和射频热疗治疗原发性肝癌疗效确切、安全性较好，值得临床进一步探索。

【关键词】 原发性肝癌　 经导管肝动脉化疗栓塞术　 伽玛刀　放射疗法　射频热疗
　　
　 Abstract:Objective To investigate the clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization(TACE) combined with γknife and radiofrequency hyperthermia in the treatment of primary hepatic cancer. Methods Fiftysix patients with primary hepatic cancer were studied. Whole bodyγknife (stereotactic radiotherapy，media dose 35 Gy) was performed a week after a TACE. Radiofrequency hyperthermia was administered for 4-6 times during the radiotherapy. Thirtyfive patients underwent a second TACE 2-3 weeks after the above treatment. Then patients were followed up for 2 years or patients death. Results The 1，2year survival rates in the patients were 75%(42/56)，48.2%(27/56)，respectively. Conclusion TACE combined with γknife and radiofrequency hyperthermia is effective in the treatment of primary hepatic cancer，better security and deserves further investigation．

　 Key words:primary hepatic cancer; transcatheter arterial chemoembolization; γknife; radiotherapy; radiofrequency hyperthermia

　　原发性肝癌早期多无明显症状，确诊时往往已多处中、晚期，肿瘤体积已较大，已失去手术完整切除机会。自2005年10月～2007年03月，我们采用经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合伽玛刀和射频热疗治疗原发性肝癌56例，取得了较好疗效，现报道如下。

　 1 临床资料

　 1.1 一般资料

　 无手术指征或拒绝手术的原发性肝癌患者56例，其中病理确诊37例，解剖影像检查结合甲胎蛋白(AFP)检查(AFP＞400 ng·ml-1)诊断19例。男39例，女17例，年龄27～69岁，平均47.3岁。肿瘤最大直径＜5 cm者16例，≥5 cm者40例；肿瘤体积 27.7～928.4 cm3，平均323.4 cm3；肿瘤位于肝左叶16例，肝右叶35例，左、右叶均有5例；伴有门静脉癌栓7例;有肝炎病史合并不同程度肝硬化41例，AFP阳性或升高47例;ChildPugh肝功能分级A级23例，B级27例，C 级6例。

　 1.2 治疗实施步骤及实施方法

　　1.2.1 治疗实施步骤

　　56例患者均先行TACE 1次，1周后应用伽玛刀治疗，同时配合射频热疗；其中35例患者治疗结束2～3周后进行了第2次TACE治疗。随访终点为治疗结束后2年或患者死亡。

　　1.2.2 TACE

　　改良Seldinger法从股动脉插管，经腹主动脉进入肝总动脉，常规DSA造影，将药物羟基喜树碱(HCPT) 20 mg、氟尿嘧啶(５FU)1.0 g、草酸铂(L0HP) 100 mg于腹腔干进行灌注，导管超选至肝肿瘤供血动脉后应用吡柔吡星(THP)40～60 mg与超液化碘油 10～20 ml混合，充分乳化成混悬液，经导管灌注栓塞化疗。

　　1.2.3 体部伽玛刀治疗

　　TACE治疗1周后应用OURQGD型体部伽玛刀设备治疗。患者平卧于立体定位床中，负压袋抽真空固定，在定位架下采用CT 5 mm层距螺旋扫描，扫描范围自膈顶上 3 cm至肝下缘下3 cm，将获得的图像数据输入治疗计划系统进行三维重建，勾画肿瘤体积，标识需保护器官(胃、十二指肠、肾脏、脊髓等)。根据肿瘤的位置、体积及患者的身体状况，制定出合理的治疗计划，并将治疗计划下传到治疗机开始治疗。采用50%～80%的等剂量曲线包绕95%以上的肿瘤体积，靶周边剂量25～40 Gy，中位剂量35 Gy，分割剂量2.5～4.0 Gy，疗程8～15次，每日1次，每周连续治疗5次。

　　1.2.4 射频热疗

　　应用南京恒埔HY 7000型射频肿瘤热疗机，采用可调电容式透热，工作频率40.68 MHz，最大输出功率1 500 W。采用与人体非接触式的方法，依据患者影像学资料，将肝脏病灶置于上下、左右两对辐射器之间，辐射器与皮肤之间应用水袋使之充分耦合，采用4条高阻温度传感器估算靶区内肿瘤温度，温度控制在40～44 ℃，每周热疗2次，每次60 min，共4～6次。

　　　治疗过程中定期复查血常规、肝肾功能，并予常规保肝、止吐、支持等治疗。

　 1.3 结果

　　1.3.1 总体生存率

　　56例患者均随访2年以上或至患者死亡；全组患者1、2年生存率分别为75.0%(42/56)和48.2%(27/56)。

　　1.3.2 死因分析

　　因肝硬化致腹水、肝功能衰竭死亡9例，肿瘤局部未控制或复发8例，出现远处转移12例。

　　1.3.3 不良反应

　　治疗期间部分患者出现恶心、呕吐、腹胀、发热、乏力、食欲下降、白细胞降低等，经对症处理可缓解。无严重毒副反应发生。

　　2 讨 论

　　　肝癌目前仍以手术治疗为首选［1］。王爱坤等［2］报道41例小肝癌手术治疗结果满意。但绝大多数患者确诊时已属中晚期，失去手术时机，能够手术者只占就诊患者的5%～10%［3］。近年来不同学者尝试应用各种不同的方法治疗肝癌均取得了较好疗效。李宏波等［4］报道应用ＴＡＣＥ联合无水乙醇注射治疗肝细胞性肝癌，延长了患者的生存期。刘琳等［5］报道三氧化二砷注射液具有显著抗肝癌血管新生作用，其机制与抑制血管内皮细胞生长、诱导血管内皮细胞凋亡、调控肿瘤血管新生相关因子的表达密切相关。
　　
　　行TACE 治疗，先从股动脉插管，经腹主动脉进入肝总动脉，途经腹腔干时进行化疗药物灌注，后导管超选至肝肿瘤供血动脉后注入碘油与化疗药物乳化后的混悬液，行灌注栓塞化疗。肝癌血供的95%～99%来自肝动脉，而肝组织血供的70%～75%来自门静脉，肝动脉供血仅仅占25%～30%，所以栓塞肝动脉可阻断肿瘤血供，使肿瘤组织因缺血而发生坏死，而对肝组织血供影响小，对肝功能影响小。栓塞同时配合化疗药物应用，可更好地杀灭肿瘤细胞。

　　　对伴有门静脉癌栓患者，单纯采取TACE 治疗，很难达到控制肿瘤生长的预期目的。放射治疗是肿瘤治疗的三大手段之一，但由于正常肝组织为早反应组织，而肿瘤组织为晚反应组织，所以常规放疗一般达不到杀灭肝癌所需的根治剂量。近年来，随着三维适形放射治疗(3DCRT)的应用，肝癌的放疗效果得到了明显提高，其原因为使用3DCRT放疗技术后，能有效改善靶区剂量分布的适形度，较大幅度提高靶区剂量，减少周围正常组织损伤。本研究应用OURQGD型体部伽玛刀治疗原发性肝癌，该型体部伽玛刀具下述特点:(1)采用30个钴源动态旋转聚集技术，使聚集后高强度辐射区的剂量分布类似于质子线的Bragg峰剂量分布效果；(2)多靶点填充叠加后的剂量分布类似于放射性粒子植入；(3)由于多源旋转聚集，使正常组织吸收的照射剂量更分散、更少，靶区吸收的剂量更集中，靶区周边的剂量梯度变化更大，治疗增益比更高［6］。伽玛刀治疗是在短期内完成，肿瘤细胞的加速再增殖影响因素小，其突破了传统的放射治疗剂量学原则中关于“治疗的肿瘤区域内剂量分布要均匀”的理论，使肿瘤的局部控制率进一步提高，从而也减少了肿瘤远处转移发生率。

　　肿瘤热疗是利用有关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度(40～44 ℃)，并维持一段时间，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡，而又不损伤正常细胞的一种治疗方法。本组患者应用射频热疗治疗，其热效应肯定，通过热作用不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，而且可以激发机体免疫系统活性，增强放、化疗的敏感性和抑制肿瘤的血管形成，从而诱导肿瘤细胞凋亡。对处在乏氧和营养不良状态的肿瘤细胞及细胞周期中期（Ｓ期）的肿瘤细胞有放射增敏作用，而这些肿瘤细胞是对放疗抗拒的。

　 综上所述，TACE联合伽玛刀与肿瘤热疗治疗原发性肝癌具有协同抗瘤作用，其疗效确切、安全性较好，值得临床进一步探索。有关伽玛刀治疗肝癌合理分次剂量、分割方式以及与TACE、射频热疗等在个体综合治疗中的合理应用次序，尚在进一步探索中。

参考文献

　　［1］孙燕.内科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2001∶582587．

　　［2］王爱坤，单际平.小肝癌手术治疗的体会(附41例报告)［J］.东南大学学报：医学版，2004，23(6):412414．

　　［3］ZIBARI G B，KICHE A，ZIZZI H C，et al.Surgcal and nonsurgical management of primary and metastatic liver tumors［J］.Am Surg，1998，64(3):211220.

　　［4］李宏波，邱少敏.经导管肝动脉化学栓塞术联合无水乙醇注射治疗肝细胞性肝癌疗效分析［J］.东南大学学报：医学版，2008，27(5):368370．

　　［5］刘琳，秦叔逵，陈宝安，等.三氧化二砷抗肝癌血管新生作用［J］.东南大学学报：医学版，2008，27(5):330335.

　　［6］夏廷毅.γ(X)线立体定向放射治疗临床应用规范和治疗进展［J］.中国癌症杂志，2006，16(6):454458．