肾筋膜扩张器联合等离子棒状电极治疗尿道狭窄

　　　　作者：何世国，陶榕，王晓，刘泉，王小钊，魏郭平

【摘要】 目的 探讨联合应用肾筋膜扩张器、等离子棒状电极治疗尿道狭窄的临床操作方法及应用价值。方法 对12例尿道狭窄患者应用肾筋膜扩张器行尿道狭窄扩张术。8例尿道未闭锁者直接留置斑马导丝，4例闭锁者应用等离子棒状电极凿切打通尿道后留置斑马导丝，循序用F8F18肾筋膜扩张器扩张狭窄尿道。12例患者均用等离子棒状电极气化切割，彻底松解狭窄环。结果 12例手术均成功，手术时间15～45分钟，术后无假道形成，排尿通畅。术后行尿道扩张最小的0次，最多的4次。结论 肾筋膜扩张器联合等离子棒状电极行尿道狭窄与闭锁的腔内治疗是安全、简便、有效的新方法，值得临床应用。

【关键词】 尿道狭窄；肾筋膜扩张器；等离子棒状电极

　　我院自2004年2月开始应用肾筋膜扩张器联合等离子棒状电极汽化治疗尿道狭窄12例，疗效满意。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组12例均为男性，年龄19～50岁，病程1～24个月。致病原因：骨盆骨折4例；骑跨伤7例；反复尿道炎1例。狭窄部位：6例位于后尿道；4例位于球部；2例位于前尿道。狭窄长度为0.3cm～2.5cm。6例已作耻骨上膀胱造瘘，4例入院时完全不能排尿，8例呈滴沥状。

　　1.2 治疗方法

　　病人取截石位，采用连续硬脊膜外腔麻醉或骶管麻醉。用F17.50°尿道镜在灌注泵灌注下进镜，明确狭窄部位。对未闭锁者进一步寻找其小孔，将斑马导丝通过狭窄段置入膀胱。对闭锁者以金属探条自膀胱造瘘口插至后尿道，轻轻摆动，引导等离子棒状电极反复凿切，打通尿道使之能通过斑马导丝。然后沿导丝依次用F8～F18肾筋膜扩张器扩张狭窄尿道。再次用尿道镜检查了解狭窄的程度与长度，以及有无假道形成及扩张结果。换等离子电切镜观察鞘直视下插至尿道狭窄远端，置入棒状电极，选择前尿道5－7点、后尿道11－1点纵向线性汽化瘢痕组织，彻底松解狭窄环，留置尿管4周。

　　2 结 果

　　本组12例手术均获得成功，手术时间15～45分钟。所有患者拔除导尿管后均排尿通畅，尿线增粗。均未出现尿道大出血、尿道憩室、瘘、尿失禁、穿孔或假道形成等并发症。术后行尿道扩张最少的为0次，最多的4次。

　　3 讨 论
　　
　　尿道狭窄的治疗是临床工作中没有得到满意解决的难题。自从1972年Saches等首先使用冷刀切开技术治疗尿道狭窄以来，随着腔内泌尿外科及器械的不断发展，尿道内切开技术已被广泛应用于临床。
　　
　　术前完善的检查和准确的评估，选择合适的病人以及充分控制感染是手术成功的重要环节之一。术前应常规行排泄性膀胱尿道造影及逆行尿道造影，了解狭窄段长度、有无尿道错位成角、有无骨片压迫或假道等。同时行骨盆平片了解骨折情况，对手术难易程度的估计很有帮助，做好开放手术准备。对于常规尿道造影不能清晰显示尿道狭窄段长度的，可采用会师法拍片，显示狭窄段或闭锁段部位。
　　
　　术中打通尿道是手术成功的前提条件［1］。尿道未闭锁者，多能找到小的孔隙。在直视下将斑马导丝通过狭窄处，然后利用肾筋膜扩张器具有一定柔韧度可弯曲的特性，以及导丝与筋膜扩张器的完美匹配特性，循斑马导丝引导肾筋膜扩张器能确切地由小到大扩张尿道狭窄，减少了扩张的盲目性，避免假道的形成。
　　
　　尿道闭锁是经尿道手术治疗尿道狭窄与闭锁的难点。梁朝朝等［2］采用“三线一面法”取得了满意效果。本组有4例尿道闭锁，我们用尿道探子从膀胱造瘘口插入后尿道，轻轻抖动，引导等离子棒状电极凿切闭锁段，在切开时分别以脐与耻骨中点连线、尿道探子及尿道镜为三线，以三线在同一平面为准。切通闭锁段后留置斑马导丝，用肾筋膜扩张器扩张尿道到F18。

　　经导丝引导肾筋膜扩张器扩张后，尿道的基本通畅性具备了，但它仅仅是通过向周边挤压的 方式形成的，狭窄环并未彻底松解，还残留有瓣膜及瘢痕组织。换用等离子电切镜观察鞘进镜，置入棒状电极（仅棒的远端0.5cm为工作区间），按预定的切割方向由外向内纵行线性凿切。采用的切割方向是前尿道5～7点，后尿道11～1点［3］。
　　
　　有许多作者［2，3，4］强调要将瘢痕组织彻底切除，修整成稍宽于正常尿道的光滑腔道，李长春等［3］提出：为有利于创面粘膜上皮覆盖，在同一水平面上不作环形切除，应行半环形切除，最多不超过3/4。李虹［5］认为前尿道电切瘢痕易出现海绵窦切开出血，愈合后形成更大瘢痕，应该严格掌控并谨慎操作。本文认为瘢痕组织切除后，创面仍然是由瘢痕组织充填修复的，或者形成更为严重的瘢痕，因此没必要强调切除了多少瘢痕。但将狭窄环彻底松解是必要的。初期用粗的尿管支撑2周，使瘢痕组织的生长围绕一个较大的直径，后2周换用F18或F16尿管，有利于粘膜覆盖。
　　
　　既往的手术方法是插入导丝后即开始用冷刀、钬激光、电极等方法切开狭窄环。这种手术方法一是有一定的盲目性，如不清楚狭窄段有多长，瘢痕组织哪处为多等；二是切开开始后，如果导丝不慎脱出，再去寻找正确通路将极为困难。我们用肾筋膜扩张器先行扩张至F18，即可用尿道镜或输尿管镜详细了解一些情况，就是导丝脱出也不影响下一步的操作。部分患者经扩张后，将剪除了前端的尿管套入斑马导丝置入膀胱，也达到了较好的效果。双极柱状等离子束行瘢痕组织切割、止血效果好，热损伤轻微，视野清晰，手术时间短。两者联合应用治疗尿道狭窄，具有高效安全，并发症少，狭窄复发率低，操作简便等优点，可作为治疗尿道狭窄与闭锁的首选手术方法。

参考文献

　　［１］袁源湖，邹晓峰，黄 明等.肾筋膜扩张器在尿道狭窄治疗中的应用［Ｊ］.岭南现代临床外科，2007，(6)：455～456.

　　［2］梁朝朝，王克孝.经尿道手术治疗尿道狭窄与闭锁［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2003，(8)：561～563.

　　［3］杨连升，张学忠，赵金全等.输尿管镜联合等离子棒状电极汽化治疗尿道狭窄［Ｊ］.海南医学，2007，(8):101～102．

　　［4］李长春，赵常济，祁尤成等.经尿道瘢痕切除治疗后尿道狭窄［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，1996，(11)：377.

　　［5］李 虹，魏 强，石明等.尿道狭窄的腔内处理（附280例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，1998，(1)：5～7.