【摘要】 目的 复习胆囊癌临床病理资料，探讨原发性胆囊癌的病理类型及临床特点。 方法 收集2002年1月至2007年12月我科胆囊癌16例，对其临床和病理资料进行回顾性分析。结果 本组资料16例，男性6例， 女性10例，男女比例1∶1.7，年龄29～90岁，平均56.5岁。术前临床怀疑癌6例（37.5%），术中及术后意外胆囊癌10例（62.5%），均除外胆囊转移癌。合并结石12例（75%），发生转移4例（25%）。病理组织学分型：腺癌8例(50%)，粘液腺癌3例(18.75%)，肠型腺癌3例(18.75%)，乳头状腺癌1例(6.25%)，腺鳞癌1例(6.25%)。结论 胆囊癌的病理类型以腺癌多见，浸润性强，预后差。临床上意外胆囊癌占相当比例，手术医师应提高对胆囊癌的警惕性，有条件者应对可疑病变行术中冰冻切片检查。
【关键词】 胆囊癌 ；临床病理
ABSTRACT Objective To discuss the pathological types and clinical features of primary gallbladder cancer. Methods The clinical and pathological data of 16 cases with gallbladder cancer hospitalized from Jan.， 2002 to Dec.， 2007 were collected and a retrospective analysis was made.Results Of the 16 cases， the ratio of male and female was 1∶1.7， 6 male cases while 10 female cases， the average age was 56.5 years old， from 29 to 90; 6 cases (37.5%) out of the 16 were clinical suspicion of cancer before operation while 10 cases (62.5%) were found to be gallbladder cancer during or after operation， all with the exclusion of cystic metastases; 12 cases (75%) were complicated with stones， metastasis were found in 4 cases (25%); the histopathological typing indicated adenocarcinoma in 8 cases (50%)， mucinous adenocarcinoma in 3 cases (18.75%)， intestinal type adenocarcinoma in 3 cases (18.75%)， papillate adenocarcinoma in 1 case (6.25%) and adenosquamous carcinoma in 1 case (6.25%).Conclusions Most gallbladder cancer are pathologically typed to be adenocarcinoma with strong invasion but poor prognosis; unexpected gallbladder cancer takes up certain percentage in clinic， surgeons should pay more attention， if possible， frozen sections of suspicious affections should be made.
KEYWORDS gallbladder cancer clinicopathology
胆囊癌是胆囊粘膜上皮发生癌变的一种恶性肿瘤。原发性胆囊癌虽不是常见的恶性肿瘤，但在胆道系统恶性肿瘤中占首位，近年来调查结果显示其发病率有增高趋势［1］。目前国内对胆囊癌的病理类型及临床特点总结较少。因此，笔者对16例原发性胆囊癌的临床和病理资料进行回顾分析，探讨胆囊癌的病理类型及临床特点。
1 临床资料
本组资料共16例，男性6例，女性10例，男女之比约为1∶1.7，年龄20～90岁，平均56.5岁。所有病例均除外转移性癌的可能。术前临床怀疑为胆囊癌6例（37.5%），误诊为胆道良性疾病的意外胆囊癌10例(62.5％)，合并胆囊结石12例（75%）。病理检查发生转移4例（25%），无转移12例(75％)。按临床Nevin分期：早期癌4例，中晚期癌12例。按浸润深度，局限于粘膜层至浅肌层2例，浸润深肌层及全层14例。有效随访10例，存活超过2年2例，超过1年2例，超过3个月1例，其余5例存活时间均未超过1年。
2 病理资料分析
2.1 病理分型
标本均经10%福尔马林液固定，常规石蜡包埋，HE染色。腺癌8例，占50％。粘液腺癌3例，占18.75％。肠型腺癌3例，占18.75％。乳头状腺癌1例，占6.25％。腺鳞癌1例，占6.25％。在腺癌8例中，发生转移3例(37.5％)，其它病理类型8例，有转移1例(12.5％)。在意外胆囊癌中，无1例发生转移。
2.2 组织形态分析
2.2.1 腺癌
主要组织学特点是分化程度不一的腺腔样结构，这类肿瘤是由高柱状或低立方形上皮的管状腺体组成，多浸润于胆囊壁肌层中或增生的纤维组织中，胆囊壁有明显的纤维化。本组此类型8例中，有转移者4例，继发出血、坏死5例，肿瘤侵犯血管壁1例，侵犯神经组织4例。
2.2.2 肠型腺癌
本癌呈管状腺样结构或乳头状结构，覆盖以肠型上皮，即核位于基底，具有大小不一分泌空泡的杯状细胞或结肠样上皮细胞。本组此类型有3例。
2.2.3 粘液腺癌
该类肿瘤的组织学背景是分化不一的腺癌，但有超过一半以上的腺癌组织中具有明显的细胞外粘液形成，其中漂浮着数量不等的肿瘤细胞。本组此类型3例中，发生转移2例。
2.2.4 乳头状腺癌
该类型以形成分化较好的乳头样结构为特点，肿瘤细胞为立方形或柱状，并含有多少不等的粘液。本组此类型仅有1例，且预后较好。
2.2.5 腺鳞癌
该类型具有鳞癌和腺癌两种癌的特征，鳞癌和腺癌两种成分分化不一，本组1例为中分化。
2.3 浸润情况
局限于粘膜层至浅肌层2例，其中粘液腺癌1例，肠型腺癌1例。浸润深肌层及全层14例，其中腺癌8例，粘液腺癌2例，乳头腺癌1例，肠型腺癌2例，腺鳞癌1例。
本组资料显示，误诊为胆道良性疾病的意外胆炎病比例较高，占62.5%；病理分形以腺瘤为多，占50%，发生转移者也以腺癌为多，占37.5%。性别差异较大，女性患病率较高占62.5%。
3 讨 论
原发性胆囊癌的病理类型按中华病理学分类分为以下12种组织学类型：(1)原位癌；(2)腺癌；(3)乳头状腺癌；(4)肠型腺癌；(5)粘液腺癌；(6)透明细胞腺癌；(7)印戒细胞癌；(8)腺鳞癌；(9)鳞癌；(10)小细胞癌；(11)未分化癌；⑿神经内分泌肿瘤［2］。
上述分类中以腺癌最多见，约占胆囊癌的75％～90％。其次为乳头状腺癌(4％～20％)、粘液腺癌(4％～7％)等，最罕见为透明细胞腺癌和神经内分泌肿瘤。本组资料中胆囊癌的病理类型为5种，分别为腺癌、肠型腺癌、粘液腺癌、乳头状腺癌、腺鳞癌，腺癌是分类中最多见的一种类型，占50%，其发生率较文献报道低，另外几类未发现，可能与病例较少有关。
原发性胆囊癌的病因目前尚不清楚，而胆囊炎和胆囊结石可诱发癌变已被广大学者所认同［3］，国内的研究表明，20％～82．5％的胆囊癌病人合并有胆囊结石，国外报道则高达54％～100％。Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆囊结石病人的胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。本组资料16例，合并胆囊结石12例(75％)，与文献报道一致。结石的长期刺激可引起胆囊粘膜上皮增生，上皮化生，部分为不典型增生，最后发展为原位癌，甚至为浸润癌。
特别值得注意的是意外胆囊癌，临床上因病行胆囊切除术中或术后发现胆囊癌的病例称为意外胆囊癌，又称为偶发胆囊癌、机遇性胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)［4］。意外胆囊癌出现的原因与早期胆囊癌无特殊症状有关，易与胆囊结石，慢性胆囊炎相混淆［5］。从本组资料来看，与下列因素有关：60岁以上的女性老年患者，多年胆囊结石或胆囊炎，B超提示胆囊壁增厚或萎缩性胆囊炎，大于1cm息肉样病变等。另一个原因可能是临床医师对该疾病重视不够，诊断时仅满足于胆道常见良性疾病的诊断，过分依赖B超检查结果，而大部份胆囊癌患者B超发现都有不同程度的胆囊炎和(或)胆石症。由于超声受腹部肥厚，肠道气体的影响，早期胆囊癌不易被检出，有时胆囊息肉样变与胆囊癌鉴别很困难，如果胆囊内结石较多或胆囊萎缩，检出率更低。
胆结石手术在一般医院大多为择期手术，术后胆囊作常规病理检查，一般不会预约术中作冰冻切片，这难免会增加意外胆囊癌的发生率。建议临床医生在术中发现胆囊壁增厚、灰白、质嫩，胆囊粘膜粗糙、凹凸不平等情况时，应立即联系病理科作术中冰冻切片。
意外胆囊癌一般为早中期，预后较好，本组资料早期癌4例，均为意外胆囊癌。当然，患者预后也与组织学类型、手术方式、再次手术清扫及术后治疗有关，其危害在于临床医师没有及时诊断而延误治疗。
参考文献
［1］石景森．原发性胆囊癌的发病与诊断进展［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，2002，9(2)：70～73．
［2］武忠弼，杨光华．中华外科病理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社．2002.900～904．
［3］石景森，杨毅军．原发性胆囊癌和胆囊结石关系研究的新进展［Ｊ］．中华普通外科杂志，2000，15(6)：379．380．
［4］马向东，吕孝鹏等.意外胆囊癌临床分析［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2007，14:228～229.
［5］张云利，郭剑民等.意外胆囊癌再手术临床病理分析［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2007，(10):447～449．