作者：李跃明 曹代荣 倪希和
【摘要】 目的 研究不同口服对比剂及其服用方法对肝外胆道梗阻病变CT重组和诊断的影响。方法 分析198例胆道梗阻病例CT资料和重组图像。根据口服不同的肠道对比剂分为阴性组（水溶液或等渗甘露醇）和阳性组（2%泛影葡胺溶液），根据服用方法是否指导分为随机组和指导组，分别判断其肠道准备满意度并进行统计分析。对CT扫描数据进行薄层重建和MPR，CPR，MinIP及VR后处理重组，判断图像满意率和诊断准确率，并进行统计学分析。 结果 阳性组（87.60%）和阴性组（90.30%）图像显示满意率无显著差别（x2= 0.365，P＞0.05）。指导组（95.89%）比随机组（80.08%）图像显示满意率高，差别有统计学意义（x2= 8.911，P&<0.05）。肠道口服对比剂准备满意组定位诊断准确率为96.49%，定性准确率为95.45%。不满意组定位诊断准确率为59.26%，定性准确率为55.56%。满意组比不满意组定位（x2=493.789，P&<0.05）和定性（x2= 490.669，P&<0.05）准确率高，差别有统计学意义。 结论 胆道梗阻病变CT扫描前合理的肠道对比剂准备方法是采用指导下的分段口服法。肠道对比剂准备满意者有助于提高胆道梗阻病变的定位和定性诊断准确率。
【关键词】 肠道准备 口服对比剂 肝外胆道梗阻 CT重组 诊断
[Abstract] Objective To study the influence of different bowel preparation by oral contrast medium in the computed tomography reforming and diagnosis of extrahepatic biliary obstruction. Methods CT scan data and post-process reforming images including MPR，CPR，MinIP and VR in 198 cases with extrahepatic biliary obstructions were analyzed. Negative group(water or isotonic mannite) and positive group（2% meglucamine diatrizoate）were pided into according to the administration of different oral contrast medium. Two groups including random group and instructive group were also analyzed depend on whether the patients were given instructive information or not on how to take the oral contrast medium properly. Statistic analysis were done respectively according to the satisfaction ratio of bowel preparation and the quality of CT reforming imaging and the accuracy of localizing and qualitative diagnosis. Results There was no significant difference statistically between negative group （87.60%）and positive group（90.30%）on the satisfaction ratio of reforming imaging（x2= 0.365，P&>0.05）， but significant difference between random group（80.08%）and instructive group（95.89%）（x2= 8.911，P&<0.05）. The accuracy of localizing and qualitative diagnosis for patients with satisfied bowel preparation were 96.49% and 95.45% respectively. Whereas the accuracy of localizing and qualitative diagnosis for patients with unsatisfied bowel preparation were 59.26% and 55.56% respectively. There was statistically significant difference between them on the accuracy of localizing diagnosis (x2= 493.789，P&<0.05) and qualitative diagnosis (x2= 490.669，P&<0.05). Conclusion The bowl preparation for CT scanning by oral contrast medium separated into two subsections with instructive information for patients with extrahepatic biliary obstruction could be a good alternative. Satisfied bowel preparation may provide a valuable clue to the accurate diagnosis of localizing and qualitative of extrahepatic biliary lessions.
[Key words] bowel preparation;oral contrast medium; extrahepatic biliary obstruction; computed tomography reforming; diagnosis
口服对比剂肠道准备是肝外胆道梗阻CT扫描前的重要步骤，使用不同的对比剂和采用不同的服用方法直接影响十二指肠圈、扩张胆总管及梗阻端病变的显示满意度，与CT后处理重组图像显示满意度和诊断准确率可能有一定的关系。探讨不同口服对比剂和服用方法对显示胆道梗阻病变的满意度和诊断准确率的影响，具有重要的临床应用价值。
材料和方法
1.1 研究对象 分析2004.06～2007.06期间198例胆道梗阻患者CT资料，根据口服不同的对比剂进行分组比较。男104例，女94例，男：女=1.11：1。年龄3～92岁，中位年龄57.5岁（四分位数间距Quartile range， QR=20岁）。年龄基本成正态分布，以50～70岁之间最多。
1.2 分组方法 根据胆道梗阻患者口服不同对比剂分为阴性对比剂组和阳性对比剂组。阴性对比剂组105例，CT扫描前给予温开水或等渗甘露醇溶液800-1000ml口服。阳性对比剂组93例，CT扫描前给予2%泛影葡胺溶液800-1000ml。根据患者服用的方法是否被指导，再分为随机组和指导组。随机组125例，要求病人在20～30分钟内喝完800～1000ml，在候诊室门口等待检查。指导组73例，首先给病人清楚介绍服用的方法，在20～30分钟内喝500～800ml，取得病人的配合，在扫描前嘱病人再喝200～300mml，然后进行扫描。根据十二指肠圈、胆总管和病灶显示的优良情况分为满意组和不满意组。根据扫描及重组结果评价CT图像满意率并进行比较，把影像诊断准确率与病理结果对照，分别进行统计学分析。
1.3 扫描方法 日本Toshiba Aquillion16层螺旋CT扫描仪，病人仰卧头先进，扫描范围从膈顶至十二指肠水平部。扫描条件平扫为层厚2mm，层距2mm，250～350MA，120KV，螺距为15。增强扫描层厚1mm采集，层距1mm。用非离子型对比剂欧乃派克或碘必乐等80～100ml（1.5ml/kg），从肘静脉用高压注射器做增强扫描，对比剂注射流率为3ml/s，动脉期25s开始扫描，门脉期60～70s，实质期150s左右。
1.4 重建方法 对所有病例螺旋CT扫描数据进行1～2mm薄层重建，获取轴面源图像，以Toshiba Aquillion16层螺旋CT后处理工作站和日本Toshiba VitraⅡ工作站为平台进行重组，获取MPR、VR、CPR和MinIP重组图像［1］。
1.5 重组资料分析和评价 图像由3位有经验影像科医师进行评估和诊断，分别采用自己习惯的窗宽、窗位对图像进行独立分析，如有异议，则讨论达成一致。评估内容包括肠道口服对比剂显示病灶的位置、形态与扩张胆道系统的对比分辨满意度、十二指肠圈显示满意度和对比剂对周围解剖结构辨认的满意度。评价结果分为满意和不满意。
结 果
2.1 阳性组和阴性组满意率分析 阴性组105例，十二指肠圈显示满意93例（图1），满意率87.60%，不满意13例，占12.40%。阳性组93例，十二指肠圈显示满意84例（图2），满意率90.30%，不满意9例，占9.60%（表1）。统计学比较阴性组和阳性组显示满意率差别无显著。
2.2 随机组与指导组 CT检查前肠道准备满意率分析 指导组73例，十二指肠圈显示满意者70例，不满意者3例，满意率95.89%。随机组125例，满意101例，不满意者24例，满意率80.08%（表2）。统计学分析提示指导组比随机组显示满意率高，差别有统计学意义。
2.3 CT定位和定性诊断结果 根据手术病理、穿刺活检病理或经ERCP检查结果，16层螺旋CT及重组技术对胆管梗阻病变的定位诊断准确率为95.45%，定性诊断准确率分别为93.94%（图3、图4）。其中肠道口服对比剂准备满意组定位诊断准确率为96.49%，定性准确率为95.45%，而不满意组定位诊断准确率为59.26%，定性准确率为55.56%（表3、表4）。统计学分析提示满意组比不满意组定位和定性准确率高，差别有统计学意义。
讨 论
肝外胆道梗阻病变是肝胆外科的常见病，CT扫描及后处理重组已广泛应用于临床诊断，取得了良好的效果［2，3］。CT扫描前口服肠道对比剂进行肠道准备对于满意显示胆道梗阻病变的影像及其毗邻解剖有重要的作用，方法合理的肠道准备能使胃和十二指肠良好充盈，有利于区分扩张胆总管、胰管、胃肠结构、显示肝门及胰头区病变，提高2D和3D图像重组质量，有助于分辩邻近组织结构和病变的关系，尤其对于壶腹周围肿瘤、下段胆管癌、胰头癌甚至十二指肠癌诊断具有重要价值［1，2，4～7］。
3.1 阳性和阴性对比剂的选择 目前广泛采用的肠道口服阳性对比剂有2%泛影葡胺溶液，阴性对比剂有水溶液和等渗甘露醇溶液，在仿真内窥镜检查时还应用产气粉来产生气体。日常工作中较常应用的是水溶液和2%泛影葡胺溶液，口服剂量为800ml～1000ml，术前30分钟左右开始服用。国内外文献报道肠道口服对比剂也以水溶液和2%泛影葡胺溶液多见［2，8］。本研究统计结果认为阴性组和阳性组对显示十二指肠圈和病变满意率差别无显著。但在临床实践中，可以认为水溶液更值得推广应用，主要理由有：⑴由于水溶液使用方便，无异味，不会发生过敏等优点，被越来越多单位采纳。⑵应用水溶液不会发生图像重叠，可减少因为泛影葡胺溶液的高密度而掩盖胆总管下段小结石的危险。⑶虽然泛影葡胺溶液具有较高的CT值，显示肠管轮廓清楚，但对于胆道梗阻病变，尤其是壶腹癌和下段胆管癌，增强时强化的胰腺组织、病灶以及血管与肠道内对比剂均为高密度影，图像对比反而下降。水溶液形成的低密度与增强后血管和组织的强化形成良好的对比，更有利于组织结构的分辨。⑷泛影葡胺溶液会提高图像的噪声，降低增强后组织强化的对比，不利于肿块轮廓的显示和解剖结构的辨认。
3.2 随机组与指导组肠道口服对比剂的比较 为了判断随机组与指导组肠道口服对比剂显示十二指肠降部、胆道梗阻病变及周围组织结构解剖满意度的差别，设计了本组研究资料，随机组要求病人在20～30min内喝完800ml～1000ml，在候诊室门口等待检查。指导下的分段喝水法首先给病人清楚介绍服用的方法，在20～30分钟内喝500ml～800ml，取得病人的配合，在扫描前嘱病人再喝200mml～300mml，然后进行扫描。根据显示图像由3位有经验影像科医师进行评估，比较图像满意率并进行统计学分析。结果显示指导组比随机组满意率高，差别有统计学意义，并在广泛的临床实践中得到了证实和验证。所以指导下的分段喝水法是经过实践证明的行之有效的肠道准备方法，值得临床广泛采用。
3.3 肠道口服对比剂准备满意率对CT定位和定性诊断准确率的影响 比较分析肠道口服对比剂准备满意组与不满意组的CT诊断结果，与手术病理、穿刺活检病理或经ERCP检查结果进行对照，结果显示满意组定位和定性诊断准确率明显高于不满意组，统计学分析差别有意义。结果表明良好的肠道口服造影剂可以提高图像分辨，更好地清楚显示十二指肠圈、扩张胆总管及周围毗邻关系。开发多层螺旋CT强大的后处理重建功能，进行MPR、VR、CPR及MinIP重组可以显示胆道梗阻病变与周围解剖的毗邻关系，清晰显示梗阻端的形态和范围。良好的肠道准备更能提高CT重建后图像的满意度，有助于提高CT定位和定性诊断准确率，更为外科手术提供优质的影像资料，具有重要的临床应用价值。
总之，胆道梗阻病变CT扫描前采用指导下的分段法口服对比剂可以认为是比较理想的肠道准备方法，值得临床推广应用。肠道对比剂准备满意者有助于提高胆道梗阻病变的定位和定性诊断准确率。
参考文献
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