作者：王尔祯 周硕 林美福 陈彩龙 周庆伟 陈国宝
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT尿路成像（MSCTU）在诊断泌尿系统先天异常方面的特点、成像方法及其临床应用价值，并将其与IVU、MRU进行比较。 方法 搜集4年间临床资料完整的泌尿系先天异常患者83例，对其影像资料进行对比分析。 结果 83例患者中，52例行IVU检查，40例行MSCTU检查，47例行MRU检查。IVU、MSCTU、MRU对泌尿系先天异常总的定性诊断的正确率分别为48.21%，95.83%，72%，总的定位诊断的正确率分别为57.14%，100%，90%。对伴轻度上尿路梗阻病变的定性诊断正确率分别为46.67%，100%，33.33%，定位诊断正确率分别为53.33%，100%，66.67%。对伴中度上尿路梗阻病变的定性诊断正确率分别为75%，100%，75%，定位诊断正确率分别为87.50%，100%，93.75%。对伴重度上尿路梗阻病变的定性诊断正确率分别为32%，85.71%，90.90%，定位诊断正确率分别为40%，100%，100%。 结论 MSCTU对显示泌尿系先天异常的整体解剖形态和细微病理变化能力强，能明显提高诊断率，可作为首选检查方法。MRU是一种安全可靠的、无创伤性的检查方法，不用对比剂，可显示尿路扩张情况、梗阻部位、梗阻端形态，尤其对碘过敏或IVU不显影、中重度肾积水的病人更为适用。
【关键词】 体层摄影术；X线计算机；尿路造影术；磁共振成像；泌尿生殖系统畸形
[Abstract] Objective To evaluate the imaging methods，characteristics，diagnostic value of multi-slice CT urography(MSCTU) in congenital abnormities of urinary system，and to compare it with intravenous urography (IVU) and MR urography (MRU). Methods To collect 83 urinary congenital abnormities cases in four years， the data were analyzed. Several techniques， including multiplanar reformation (MPR)， curved planar reformation (CPR)， volume rendering (VR)， maximum intensity projection (MIP) and virtual endoscopy(VE) were post-processed by using commercial software (ADW 4.2). Results A total of 83 patients with urinary congenital abnormities received IVU(n=52)，MSCTU(n=40) and MRU(n=47). By IVU， MSCTU， MRU， the total correct rates of definitive diagnosis were 48.21%， 95.83%， 72%， the total correct rates of locating diagnosis were 57.14%， 100%， 90%. With low-grade upper urinary tract obstruction， the correct rates of definitive diagnosis were 46.67%， 100%， 33.33%， the correct rates of locating diagnosis were 53.33%， 100%， 66.67%. With middle-grade upper urinary tract obstruction， the correct rates of definitive diagnosis were 75%， 100%， 75%， the correct rates of locating diagnosis were 87.5%， 100%， 93.75%. With marked-grade upper urinary tract obstruction，the correct rates of definitive diagnosis were 32%， 85.71%， 90.90%， the correct rates of locating diagnosis were 40%， 100%， 100%. Conclusion MSCTU has clear， dimensional feature and has strong ability of displaying total anatomy shape and tiny pathology change of congenital abnormities in the urinary system.It is a very useful method for detecting the congenital abnormities in the urinary system. Basically， IVU can be replaced by MSCTU. MRU is a safe，reliable and non-invasive examination method. The method can manifest urinary tract dilatation， obstruction location and obstruction shape. It is more fitful to patients who are hypersusceptibility to iodine，poor develop during IVU or middle/heavy hydronephrosis．
[Key words] computed tomography; X-ray; urography; magnetic resonance imaging;Urogenital Abnormalities
泌尿系统的胚胎发育过程较为复杂，在这个过程中的任何阶段，任何缺陷或变化都可造成在器官数目、大小、形态、位置和结构上的各种先天性异常。泌尿系统先天性疾病的影像学检查方法主要包括静脉肾盂造影（IVU）、多层螺旋CT尿路造影（MSCTU）和磁共振尿路造影（MRU）。三种检查方法的比较研究罕见报道。我们通过分析比较83例泌尿系统先天性疾病患者的影像学资料，旨在探讨MSCTU诊断泌尿系统先天性疾病的价值，并与IVU、MRU进行对比研究。
材料与方法
1.临床资料 收集2003年1月～2007年2月83例经手术病理或膀胱镜检证实的泌尿系统先天性疾病患者影像学资料。男54例，女29例，年龄3月～78岁，平均20岁。本组病例中大部分为单侧尿路患病，少部分患者为双侧尿路患病，因此统计其诊断资料时分别进行统计，总计患病侧数为94侧。
2.检查方法 IVU检查经静脉注射非离子型造影剂，在注完造影剂后5～7、10～15、20～30分钟摄片，观察肾盏、肾盂、输尿管、膀胱充盈表现，30分钟满意后去除压迫器，摄全尿路片。同时检查完毕。若因肾积水重时肾盏、肾盂显影不佳，可延长至45、60、最长至90分钟。MSCTU检查采用GE公司的Light Speed 16层螺旋CT。扫描范围自肾上缘至耻骨联合，行全尿路平扫、肾动脉期、肾实质期、排泄期扫描，层厚7.5mm，螺距(pitch)1.375，床速27.5mm/l周，球管旋转1周0.8s，一次屏气10-12s完成一次扫描，电压120kV，电流300mA（小儿200mA），扫描后将图像采用2.5mm层厚、1.25mm层距重建，获得轴面原始图像，将原始图像传递到ADW4.2工作站分别进行二维重建，即MPR(冠状位、矢状位成像，层厚、间距均为2mm);和三维重建: MIP、VR、VE，部分进行多平面容积重建(MPVR)判断输尿管异位开口。增强扫描使用非离子造影剂(300mgI/ml)80-90ml，高压注射器注射3.0-3.5ml/s，常规扫描动脉期(延迟30s)、实质期(70s)及排泄期。我们根据扫描定位片和对肾区单层扫描的方法确定排泄期扫描时间。排泄期延迟时间依肾排泄功能不同而自5分钟-6小时不等。小儿造影剂用量按1.5ml/kg计算，扫描实质期和排泄期。不能配合的小儿酌情使用镇静剂并手动注射非离子造影剂。MRU检查采用西门子Magnetom Impact 1.0T超导型磁共振成像系统，应用体线圈，行2D重T2加权厚层快速自旋回波序列（TSE）和多层半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）扫描，所有图像分别经最大信号强度投影（MIP）重建出3D-MRU图像。扫描参数如下：TSE序列：TR=280ms，TE=1100ms，层厚80-100mm。HASTE序列：TR=10.9ms，TE=87ms，层厚5-8mm。以上均为屏气扫描，屏气时间7-20s。
3.影像学分析 梗阻水平分为[1]：(1)发生于肾大盏尖与基底部之间的梗阻诊断为肾盏漏斗部梗阻。(2)发生于肾盂内的梗阻诊断为肾盂水平的梗阻。(3)发生于肾盂输尿管交界处的梗阻诊断为肾盂输尿管交界水平梗阻。(4)发生于输尿管的梗阻诊断为输尿管水平的梗阻。输尿管的梗阻又可分为腹段、盆腔段和壁内段梗阻。单纯肾盂积水分级标准[2]：轻度，仅见肾盂扩张；中度，肾盂、肾盏均同时扩张，肾盏呈圆钝状；重度，肾盂和肾盏融合，呈团块状或囊袋状。输尿管扩张分级标准[3，4]：轻度，管径为0.5cm～1.0cm，而肾盂、肾盏正常；中度，管径为1.1cm～2.0cm，伴或不伴肾盂、肾盏扩张；重度，输尿管扩张管径为2.1cm以上，伴有肾盂、肾盏扩张。
结 果
83例泌尿系先天疾病中，肾盂、输尿管重复畸形18例，输尿管异位开口9例，肾盂、输尿管重复畸形伴输尿管异位开口3例，腔静脉后输尿管4例，输尿管囊肿7例，巨输尿管4例，肾盂输尿管连接部狭窄31例，输尿管瓣膜1例，肾盏憩室1例，异位肾3例，旋转不良肾2例。83例（94侧）患者中，16例（22侧）行MSCTU检查，15例（16侧）行MRU检查，20例（22侧）行MSCTU加IVU检查，28例（30侧）行MRU加IVU检查，4例（4侧）行MRU加MSCTU加IVU检查。IVU、MSCTU、MRU对泌尿系先天疾病定性、定位诊断结果见表1-4。
讨 论
1.MSCTU后处理方法的选择 MSCT泌尿系重建方法包括最大密度投影法(MIP)、容积再现(VR)、多平面重组法(MPR)、仿真输尿管膀胱镜成像（VE）。肾脏病变以及输尿管不完全梗阻的病例，对比剂可在正常延迟时间内进入到尿路，这时选用VR、VE或者MIP法进行图像重组，能较好地显示整个尿路系统及病变本身，还可旋转图像，对病变进行360°的观察。通过设定不同的阈值及附加伪彩，可以分别显示肾实质及集合系统，还可把病变和正常组织经不同的色彩区别开（图1～3）。输尿管为走行在腹膜后的细长管道，常因梗阻性病变致输尿管扩张积水使得输尿管更容易被辨认。CPR技术适宜追踪较长的管径，且不受对比剂的影响（图4）。输尿管的解剖特点和CPR技术的这些优点对显示以下病变较有价值:①肾功能较差或过敏等原因不能做增强扫描者。②输尿管梗阻较严重，对比剂在5分钟之内不能进入到患侧输尿管。可以在MPR的基础上采用CPR方法，能追踪全程输尿管，清楚地显示患侧输尿管和病变本身。值得一提的是对于较严重的梗阻性病变，IVU常常只能提示输尿管有梗阻，而不能明确病变的性质和部位。这种情况下，临床上多采用逆行插管的方法，此操作给患者的心理生理带来很大的痛苦，也增加了并发症的风险。CPR法可以一次方便、安全、有效地解决这些问题。
2.MSCTU与IVU相比的优势 泌尿系先天性疾病既往主要依靠超声、IVU或普通CT检查来诊断，有时不得不依靠逆行插管或经皮肾穿刺等创伤性检查来诊断[5]。但泌尿系统先天性疾病大多伴有尿路梗阻或肾发育不良所致的功能低下，传统的IVU常存在不显影或显影不清的情况（图5）。IVU一次摄片只能获取一个方位的图像，检查耗时，需要加压且常因骨骼、肌肉、腹腔脏器等与尿路重叠，不利于病变的显示。而MSCTU能克服上述各种因素的影响，清晰、全面地显示尿路全貌，更好地显示肾脏及输尿管内的小病灶（图6）。MSCTU的三维立体图像可以任意旋转，找到观察病变的最佳方位，也可以从不同方位观察泌尿系情况。MSCTU采用切割法可以去除骨骼、肌肉、脏器的叠加影像，使图像更清晰。本组IVU对泌尿系统先天性疾病总的定性诊断的正确率为48.21%(27/56)，总的定位诊断正确率为57.14%(32/56)。MSCTU对泌尿系统先天性疾病总的定性诊断的正确率为95.83%(46/48)，总的定位诊断正确率为100%。经统计学x2检验（x2=28.01，26.74）， MSCTU对泌尿系统先天性疾病总的定性、定位诊断正确率与IVU比较有显著差异（p&<0.005，p&<0.005），高于IVU的总的定性、定位诊断正确率。对于伴轻度、重度梗阻患者，MSCTU定性诊断正确率高于IVU（P&<0.005，P&<0.05），对于伴中度梗阻患者，MSCTU与IVU定性诊断正确率间差异无统计学意义（P&>0.05）。
3．MSCTU与MRU相比的优势 MR不需注射对比剂，利用尿液作为天然对比剂，可清晰显示尿路全貌，特别是对于有尿路梗阻而致扩张积水的患者更为优越（图7）。与MSCTU比较，其缺点是不能获得功能信息，且无积水扩张的输尿管显示不佳，对输尿管结石的检查有一定限度，存在假阴性。关于MIP也有不足之处，肾盂输尿管边缘较弱的信号也会被删除掉，使肾盏边缘不如IVU清晰锐利。MIP影像是计算机重建的影像，是许多原始图像叠加而成的，有时会有伪影，影响其真实性，需结合横断面的影像来解读全部水成像资料。此外，MRU易受胃肠道液体干扰，检查前需做胃肠道准备。MRU对尿路梗阻性病变的定性诊断有一定的限度。由于MRU技术的空间分辨率远低于IVU，因此MRU对病变细节及对轻微形态学改变的显示能力不如IVU[6]。本组MRU对泌尿系统先天性疾病总的定性诊断正确率为72%(36/50)，总的定位诊断正确率为90%（45/50），经统计学x2检验（x2=10.18，3.20）， 其总的定性诊断正确率低于MSCTU（P&<0.005），在总的定位诊断正确率方面，二者之间差异无统计学意义（P&>0.05）。对于伴轻度梗阻患者，MSCTU定性诊断正确率高于MRU（P&<0.05），对于伴中、重度梗阻患者，MSCTU与MRU定性诊断正确率间差异无统计学意义（P&>0.05）。
MSCT大范围扫描方面的优势已在很多系统得到应用，泌尿系统是其典型的应用领域之一。笔者认为，在一般情况下，超声检查应作为一种泌尿系统先天性疾病的筛选手段，在此基础上，MSCTU应能替代IVU成为进一步检查的手段。对于泌尿系统先天性疾病伴轻度梗阻患者，亦应首选MSCTU检查，但应根据病情选择适当的扫描序列并作好必要的防护，尽量减少X射线的损伤。对于泌尿系统先天性疾病伴中、重度梗阻患者，MSCTU、MRU之间的定性、定位诊断正确率差异无统计学意义，对于其中接受辐射较敏感的人群如孕妇或婴幼儿，造影剂敏感的人群或肾功能明显受损MSCTU无法显影的人群，在经济条件允许的情况下，用MRU检查较为合适。
参考文献
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