作者：明秀云 范晓云 陈桂芬
【摘要】 目的 探讨手推法对肝脏MRI动态增强效果的影响。 方法 采用肝脏磁共振扰相位梯度回波序列，对临床疑有肝脏疾患而在我院行手推法肝脏动态增强扫描150例，观察腹主动脉、下腔静脉、正常肝实质在动脉期、门脉期、延迟期的信号强度。结果 手推法一次造影成功150例。结论 磁共振手推法可达到与高压注射器推药法相同的增强扫描效果，手推法注射对肝脏进行增强扫描， 对肝脏疾病的诊断均能获得满意的效果，手推法在肝脏MRI增强中能取得良好效果，而且简单、成本明显降低、准确、安全、可靠，更适于基层医院广泛应用。
【关键词】 手推法; 增强扫描; 肝脏
[Abstract] Objective To evaluate the hepatic MRI dynamic contrast - enhanced effect with the hand bolus injection. Methods 150 cases were using hand bolus injection method， then the different enhacement of abdominal aorta， venacava， hepatic artery and portal veinand delayhepatic were observed in the period of abdominal hepatic. Method in The SPGR dynamic MR imaging of liver. Results 150 cases were succeeded by using hand bolus injection. Conclusion The same effect of MRI enhancement scanning can be obtained using hand or high pressuresyringe. MRI with blous injection usage of by hand injector can satisfy the diagnosis for hepatic diseases. Better enhanced effect can be obtained by using the hand bolus injection method. This method is an simple， cost， safe and reliable method， which can be used widely in the more fundamental hospitals.
[Key words] hand bolus injection method; MRI dynamic contrast enhanced; liver
肝脏病变的MRI检查，是多参数、多序列检查，平扫能提供了较多的优质图像和形态学信息，磁共振动态增强扫描是一项非常重要的技术，它在疾病的诊断、定性等方面起着至关重要的作用，是磁共振扫描诊断中不可缺少的一部分。磁共振动态增强扫描更有利于病灶的定性，在小病灶的检出率方面具有重要价值，尤其是对小肝癌更具有重要临床意义。
过去本院采用高压注射器进行肝脏MRI动态增强扫描，因一人一管费用较高，既给医院增加了支出，也给患者增加了经济负担。为了增加社会、经济效益，不影响临床的诊断效果，手推的方法所用医疗器械简单，易得，方法简单，使用得当完全可以达到与高压注射器一样的流速和团注效果[1]，我们尝试用手推快速注射造影剂方法行动态增强扫描(简称手推法)。为客观评估手推法的动态增强效果，我们对手推法及高压器法行肝脏MRI增强扫描进行了比较研究。本文旨在探讨手推注射法在肝脏动态增强扫描中的临床应用价值。
材料和方法
1.一般资料 收集2007年3月～2008年5月期间150例拟诊为肝脏病变的病例进行了肝脏磁共振动态增强扫描，其中男性95例，女性55例，年龄19～83岁，平均54岁。
2.手推注射方法 用20ml注射器抽对比剂，用5ml注射器抽生理盐水5ml，接上输液用9号针头，选用手背、腕部、上肢前臂等处稍大些静脉（一般不选用肘部正中静脉，因为患者检查时双上肢上举，肘部弯曲容易使针头移位。）先缓慢注射生理盐水少许确保静脉通路通畅。两人合作进行检查，一人在操作台前观察时间，通知注射药物时间、患者屏气时间、掌握扫描时间。另一人听到通知后立即快速注射对比剂，对比剂为Gd-DTPA，用药总量根据患者体重，按0.2m/kg体重计算，注射速率为2～3ml/s，推注时间5～10s。
3.扫描方法 本院使用GE Signa 1.5T双梯度超导磁共振成像设备，患者仰卧位，足先进，应用TORSO线圈或体部八通道相控振线圈，采用呼吸门控技术。在常规扫描的基础上选择病变部位横断面FSPGR序列3D动态扫描，TR200ms、TE2.0ms、翻转角80、带宽62.5、矩阵512×192、层厚8mm，层间距2mm。所有动态增强扫描序列均在屏气条件下进行。患者单次屏气21s完成一个时态的扫描，覆盖整个肝脏，一般进行四个时态的扫描：在注射对比剂前，先进行一次平扫，在推注对比剂后12s时开始第二次扫描，此时为动脉期；第三次、第四次扫描时间都是上一次屏气结束后10s左右开始下一轮次屏气扫描，距离注药时间分别为45-66s、80-100s、此时为静脉期和平衡期。最后进行冠状位和延时期扫描。个别病例还可在5min 后再增加一个延时期扫描。
4.增强效果的判断 增强后影像质量标准以增强血管、靶器官及病灶区域的增强效果来判断。将动脉期主动脉及腹腔干动脉信号作为判定标准，动脉呈明显高信号为明显增强，呈中等高信号为中度增强，呈稍高信号为轻度增强。
结 果
1.增强效果 150 例病例动态增强扫描均获得满意的增强效果。动脉期肝实质强化不明显，但主动脉、腹腔动脉、脾动脉及肝动脉强化显著，肝癌明显强化，肝血管瘤呈周边结节状强化，动脉期可用于检测主要由肝动脉供血的病灶；门脉期即肝实质强化的峰值期，肝实质强化达到高峰，动脉强化程度下降，能够显示门静脉、肝静脉及肝脾增强情况，肝癌强化低于正常肝实质，肝血管瘤明显强化并向中央充填；平衡期扫描肝实质强化下降，动静脉轻度强化，肝癌无明显强化，血管瘤强化明显，平衡期扫描有利于显示病变延迟强化特征，利于病灶的定性诊断［2］。
2.MRI表现 150例肝脏病变中，肝硬化30例及肝脏囊肿20例，动态增强扫描在各个时期中均未见明显强化，呈较低信号；肝血管瘤23例，表现为在动脉期至门静脉期病变周边向中心逐渐强化，10例延迟期病灶内明显均匀强化，1例延迟10min后中心仍未完全强化，完全符合肝脏海绵状血管瘤血供的表现；肝脓肿2例，呈厚壁强化；肝炎性假瘤2例，门静脉期强化不迅速，延迟期呈较均匀强化；肝转移瘤21例，各期均表现为环形或结节状强化；原发性肝癌52例，45例呈快进快出型，5例速升缓降型，2例缓慢上升型（见图）。
讨 论
肝内各种良恶性病变增强后有比较确切的动态变化特点，因此，能否获得理想的动态增强图像，保证动态扫描的关键是准确掌握注药后扫描开始的时间[3]。无论选用何种序列进行动态扫描，在计算动脉期开始采集时间，应注意到患者执行屏气准备所需要的时间，这个时间应根据不同的患者进行调整，如某患者动脉期动态增强扫描要求推药速度快，手推对比剂会因受过度用力产生疲劳使注射速率不均匀或变慢。因此在使用手推注射法时应使用手掌加压推注，并采用较粗针头。速率2-3ml/s，无论选用何种序列进行动态扫描对比剂从上肢静脉注入循环到腹主动脉的时间约为20～30s，结合文献［4］我们选择注药后12s后进行第一个时态的扫描，成像时间约21s，正好跨越肝动脉增强浓度高峰时期，充分显示病变的动脉期增强情况。手推注射法虽然没有高压器法在注射速度和时间上的准确，并存在操作者掌握技巧的熟练程度问题，但是通过熟练的技术、快速的推注、准确的计时进行扫描，可取得与高压器法相似的增强效果。造影剂因不同的注射速度可影响门静脉及肝静脉的显示程度，但对动脉期和门脉期病变的显示影响不大，因此使用注射速度稍慢于高压器法的手推注射法是可以评估病变增强的动态变化的[4，5]。而且手推注射法操作简单，节省时间，两人合作不会出现因为注射针头与注射器之间衔接不紧、压力较高导致空气进入血管的意外情况发生；也不会出现因注射速度过快，压力过高，引起血管破裂，造影剂渗漏；高压注射器因为压力较高要求选择粗大静脉，在患者静脉情况不好时尤其显示出手推注射的优越性。手推法在肝脏MRI增强中能取得良好效果，而且简单、成本明显降低、准确、安全、可靠，更适于基层医院广泛应用。
手推法增强扫描缺点：（1）因注射速度因人而异，各不相同，不统一。（2）注射与扫描需要很好的配合否则会错过相当部分的血管增强时间，器官强化效果也差。但在肝脏动态增强扫描中选择恰当的扫描序列也是手推注射法成功的关键。3DSPGR是三维快速扰相的梯度回波序列，采用超短的TR、TE和较小角度的射频脉冲，具有扫描速度快，较高的信噪比和对比度。一次屏气可进行多个时相的扫描，从而获得多动脉期的动态图像，保证了良好的图像质量和对比度。
磁共振对比剂不良反应的处理 磁共振对比剂Gd DTPA，通用名钆喷酸葡胺注射液，商品名马根维显，临床应用安全性较高，本院几千例病例中有2例出现恶心，欲吐，为一过性皮疹，未作特殊处理就好转。据大样本统计资料表明，外周静脉给药的副反应发生率为2.4%，主要有头痛、不适、恶心呕吐、注射局部冷感等，反应一般较轻，且呈一过性，出现严重反应的机会为1/350000-1/450000[6]。另有2例因穿刺局部出现造影剂渗漏使显影不充分，嘱患者对渗漏局部24小时内冷敷，抬高患肢，在于24小时后用于50%的硫酸镁热湿敷。经过处理，未出现不适，很快恢复正常。
参考文献
1. 杨正汉，冯逢，王霄英，等 磁共振成像技术指南—检查规范、临床策略及新技术应用 北京：人民军医出版社，2007：668-669.
2. 蹇素， 杜勇， 杨林， 等.高压注射器对肝脏磁共振动态扫描应用研究. 护士进修杂志，2005 ，20 （10）：885-886.
3. 周进淇，阮凌翔，晨黎斐，等.不同方式注射造影剂对肝脏CT增强效果的探讨[J].医学影像学杂志，1998，8（2）：70.
4. 黄敏华，郭勇，胡向红，等. 手推法肝脏MRI动态增强扫描的临床应用［J］. 中国医学影像学杂志，2002，10：156-157.
5. Erdogan c，Savci G，Effect of different threshold levels and injection rates on hepatic enhancement by using bolus tracking technique in helical CT［J］.Tani Girisim Radyol， 2003，9(2):207.