作者：周仪 张蔚蔚 符益纲 沈祥春
【摘要】 目的 探讨急性主动脉夹层的MRI表现及诊断价值。 方法 采用超导型MR 扫描机对31例主动脉夹层作不同序列技术的MR成像检查，介绍一种快速平衡稳态进动序列成像检查。 结果 主动脉夹层诊断准确率100%，磁共振表现为（1）不同信号双腔影；（2）剥离的内膜瓣；（3）破裂口；（4）血栓性主动脉夹层。 结论 磁共振成像对主动脉夹层的确诊具有重要价值。早期诊断、治疗是降低死亡率的关键。
【关键词】 急性; 主动脉夹层; 磁共振成像
[Abstract] Objective To investigate MRI findings and diagnostic value of aortic dissection. Methods 31 patients with acute aortic dissection were examined using Magnetic Resonance Imaging by applicaion of different pluse sequence techniques at Technicare 0.6 TandGE 1.5T Signa Excite Twinspeed. A Fast Imaging Employing Steady State Acquisition，(FIESTA)pulse sequence was introduced at 1.5T Signa Excite Twinspeed. Results The accuracy of MRI diagnosis rate was 100%. The MRI could demonstrate features included:(1)Double lumen with different attenuation values; (2)intimal flapserating the two chambers; (3)rupture of the bloodvessel; (4)thrombosed dissecting. Conclusion MRI is valuable for the diagnosis of acute aortic dissecting.Early diagnosis and treatment may be key to reduce the mortality rate.
[Key words] acute; aortic dissecting;MRI
主动脉夹层(aortic dissection，AD)又称主动脉夹层瘤。是因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁，造成内膜、中层撕裂而形成夹层血肿并沿主动脉管壁长轴分离延伸的严重心血管疾病。临床上主动脉夹层并不少见，是一种严重威胁人类健康的较常见的主动脉的致命性疾病。本文报告31例急性主动脉夹层MRI检查结果，分析讨论有关诊断问题。
资料与方法
搜集1995年5月～2007 年5月临床拟诊AD 31例，男性24例，女性7例，年龄37～74岁，平均53.3岁。发病时间8～72小时入院。临床表现以胸痛为主（100%），其中心前区紧束样痛29例，伴上腹痛24例，胸、腰部放射痛19例，尿少、右下肢浮肿1例，左侧偏瘫1例，并肺癌1例，心电图检查左心室心肌肥厚、缺血11例，彩超诊断主动脉夹层4例，伴右下肢血栓1例，CT诊断主动脉夹层4例。
本文7例病例采用美国Technicare 0.6T超导MR机扫描，未用心电、呼吸门控技术，检查序列包括自旋回波（SE），T1WI（TR 500-700ms、TE 20-30）及T2WI（TR 2000-3000ms、TE 60-90）及梯度回波扫描。其中1例行GD-DTPA增强检查。24例采用美国超导GE 1.5T winspeedMR机行不同的脉冲序列MRI检查，采用心电、呼吸门控、序列有FIESTA、Double及Cine等。其中2例行MRA检查。
MRI表现
1.病变部位 本组按Debakey 分为Ⅰ型4例、Ⅱ型1例、Ⅲ型26例， 按Stanford 分型，A型5例，B 型26例。
2.直接征象 FIESTA序列信噪比高、显示夹层血管和周围组织对比度好（图1）。
（1）双腔征（100%），主动脉腔内显示不同信号的双腔，一般真腔狭窄被扩张的假腔包绕，前者呈无或低信号，后者呈低或较高信号（图2）。
（2）内膜片29例，在双腔之间见一剥离内移的线样高信号影，横断面多呈直线状，个别呈V字形，横、矢、冠状示主动脉呈螺旋状剥离的内膜片改变（图3、4）。
（3）血栓闭塞型夹层3例，假腔壁厚内有附壁高信号为血栓，横断位呈新月形，矢状位呈条带状高信号位于主动脉后外壁，真腔受压变形形态变窄呈低信号，此型内膜片常不易观察（图5）。
（4）内膜破裂口3例；真假腔之间经破口相交通，MRI表现为线状内膜上有限局性断裂（图6）。
（5）少数无内破口者为中层内出血（壁者血肿型）（图6）。cine 可显示破裂区血流的情况。
3.间接征象 （1）受累主动脉增宽扩张，升、降主动脉宽度反常，各段管腔不成比例（100%）多数管腔在50mm，病变范围可分为弥漫和局限性，通常与病变境界较清。（2）主动脉壁增厚边缘毛糙。（3）累及主动脉根部夹层、心包和纵隔、胸膜腔少量积液。（4）腹主动脉夹层累及肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、髂总动脉等应用。
讨 论
1.主动脉夹层病因有高血压、遗传因素、结缔组织代谢异常、损伤、先天性疾患。主动脉夹层即主动脉壁间动脉瘤又名剥离性血肿。基本病理变化是由于各种病因所致主动脉壁中膜弹力组织和平滑肌病变在高血压或血液动力学变化促发下内膜出现裂口，血液进入中膜将内膜和中膜分离形成真假两个通道，将主动脉壁分为双层形成壁间血肿，有人认为主动脉夹层瘤命名不确切，因为主动脉可扩张也可不扩张，只是血液渗入主动脉中层形成血肿或循环，应称“主动脉夹层”［1～5］。
2.主动脉夹层Debakey分三型 I型：AD起源于升主动脉扩展范围超过弓、降部可达腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉、III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。Stanford大学的Daily等将AD分为两型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。Stanford A型相当于Debakey I型和II型，Stanford B型相当于Debakey III型。两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。主动脉夹层发病高峰50-70岁，男女发病率约3-5：1。易患因素有高血压动脉硬化，马凡氏综合征，医源性损伤等。许多研究确定高血压是易于发生夹层的重要因素。急性主动脉夹层起病急，病情凶险。本组病例典型临床表现为突发胸背部或胸腹部疼痛、多呈撕裂样阵发性加剧，疼痛可放射至头颈，疼痛难忍，严重者大汗淋漓，有濒死感，血压下降休克。也可压迫周围脏器面、肢体产生相应的症状。本组6例死亡病例，分别在一周内呈现“瞬息万变”的临床特征，病情变化多端(肾功能衰竭1例、偏瘫、心衰1例、突发心包填塞2例和主动脉破裂及猝死各1例)，实为剥离性血肿侵及主动脉不同分支或血肿破入不同部位所致［1，2］。
3. MRI对诊断主动脉夹层具有一定敏感性、特异性，具有多方位成像、多回波的优点和、血管流空效应的特点，不仅能显示夹层分离的主动脉增宽，管壁增厚，而且直接显示夹层的真假双腔，无需注射造影剂就可确定撕裂有内膜片，假腔中的血栓，明确夹层的类型。提供夹层扩展范围的准确估计及显示全貌方面优于CT和超声。尤其新技术非屏气脂肪抑制FIESTA序列信噪比高、显示血管和周围组织对比度好，流动伪影少的优点，成像速度快，最大程度地降低了检查的风险，大大提高检查的安全性，显示双腔及附壁血栓、分支血管受累情况等及解剖细节方面更加明确，为临床提供准确详实的信息，使患者得到及时准确的诊断和有效的治疗。
4. MR扫描时间较长，夹层病人不能耐受需在检查前注射镇静、镇痛、催眠药后检查，对带有心脏起器者不宜检查，对于肾衰、有碘过敏者MRI首选。尤其是非屏气脂肪抑制FIESTA序列信噪比高、显示血管和周围组织对比度好，流动伪影少的优点，成像速度快，最大程度地降低检查的风险，大大提高检查的安全性，显示双腔及附壁血栓、分支血管受累情况等及解剖细节方面更加明确，为临床提供准确详实的信息，使患者得到及时准确的诊断和有效的治疗。
有人认为3D DCE MRA能够清楚地显示主动脉分支血管受累情况，包括受压移位、狭窄阻塞及分支血管内真、假腔形成。对慢血流及血栓形成，SE序列有时鉴别有一定困难，cineMRI 可动态观察到流动血液的信号变化，而血栓则无信号差别，从而识别慢血流与血栓。VEC对判定真、假腔及识别假腔内慢血流与血栓则有绝对优势。有人认为动态网格标记技术(dynamic tissue tagging sequence):将会对包括AD在内的心血管疾病的诊断发挥较大的作用。主要是观察心脏大血管的运动功能。运动的组织其网格变形，而静止的组织和区域则不变形保持原样。临床运用此项技术可观察心脏的运动功能，收缩力的减弱、消失，心脏瓣膜的功能。网格标记技术还可用于观察AD 真、假腔的血流，假腔内血流是否缺失，特别是识别壁内血肿，并将壁内血肿与假腔中的慢血流区别开来，壁内血肿表现网格无变形而慢血流为轻度网格变形。在这方面笔者尚无经验，有待工作中应用积累［3～5］。
主动脉夹层治疗的关键是控制血压降低心率、止痛镇静、对症支持处理。有内科、手术治疗及腔内修复术等综合治疗。
参考文献
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