【摘要】 目的 分析宫颈癌放疗中与放疗后MRI表现，探讨MRI成像对宫颈癌放疗疗效评估的临床价值。方法 18例经病理证实的宫颈癌患者在放射治疗前及放射治疗中和治疗后不同时间段行盆腔MR扫描。在MRI图像上观察肿瘤在放射前后的大小及信号变化。 结果 （1）肿瘤大小 放疗中7例肿瘤无明显缩小(缩小率小于50%)，10例肿瘤明显缩小(缩小率大于50%)，1例肿瘤消失。全程放疗结束后，4例肿瘤无明显缩小(缩小率小于50%)，12例肿瘤明显缩小(缩小率大于50%)，2例肿瘤消失。（2）放疗中，3例肿瘤信号消失，15例肿瘤信号无明显变化。全程放疗结束时，11例肿瘤信号消失。放疗结束2～3个月时，14例肿瘤信号消失，局部T2WI序列呈低信号。（3）放疗早期，6例肿瘤强化信号不均匀，出现“无强化区”，其中4例肿瘤缩小率小于50％，放射治疗结果为肿瘤残留。全程放疗结束时，11例肿瘤轻度强化或不强化。放疗结束2～3个月时，15例肿瘤不强化或轻微强化，其中14例肿瘤缩小率大于50％，放射治疗结果为肿瘤痊愈，仅1例有肿瘤残留。（4）放疗后宫旁等深部侵润肿瘤信号明显降低，肿大淋巴结缩小。 结论 MRI成像对宫颈癌放疗疗效及预后评估具有重要意义。
【关键词】 宫颈肿瘤；放射治疗；磁共振成像
[Abstract] Objectives To present the findings of cervical carcinoma before，during and after radiation therapy by magnetic resonance (MR) imaging and to investigate MR images in the evaluation of certvical carcinoma response to radiation therapy. Methods Pelvic MR imaging was performed before， during， and at different intervals after radiation therapy in 18 patients with cervical carcinoma. The changes of carcinoma lesion in size and signal were evaluated on MR images. Results (1)During the radiation therapy， the extent of tumor volume shrinkage was less than 50% in 3 patients and more than 50% in 14 patients. Tumor disappeared in 1 patient. After radiation therapy， the extent of tumor volume shrinkage was less than 50% in 1patient and more than 50%in 10 patients. Tumor disappeared in 7 patients. (2) During the radiation therapy， the tumor signals disappeared in 3 patients and had no changes in 15 patients. After the radiation therapy， the tumor signals disappeared in 11 patients. In 2 to 3 monthes after the radiation therapy， the tumor signals disappeared in 14 tumors and showed hypointense signal on T2WI. (3)Acute changes during radiation therapy， “No enhancement carcinoma lesion was observed in 6 patients. When the radiation therapy was finished， slight or no enhancement was observed in 11 patients. In 2 to 3 monthes after radiotion therapy， slight or no enhancement was observed in 15 patients and 14 patients of them the extent of tumor volume shrinkage was more than 50%. Moreover， only 1 partient was demonstracted as having tumor residual after radiation treatment. (4)After the radiation therapy， signal of parametrium tumor obvious lower， lymphoid knots contrast. Conclusion MRI imaging is helpful in evaluating cervical carcinoma response to radiation therapy and making the therapeutic plan .
[Key words] cervical cancer; radiation therapy; magnetic resonance imaging
子宫颈癌约占女性生殖道恶性肿瘤的2/3，其死亡率居女性生殖道恶性肿瘤的首位。放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段之一，是中晚期（ⅡB～ⅢB期）宫颈癌的首选治疗方法。MRI由于具有高组织分辨率、多方位、多序列成像等特点，使其在宫颈癌放疗疗效的评估方面明显优于临床诊断、超声及CT检查，日益受到重视。本研究分析本院1999年01～2007年10病理证实为宫颈癌并单纯放射治疗的18例患者放疗后的MRI表现，探讨MRI在宫颈癌放射治疗后的诊断价值。
材料与方法
1.临床资料 患者18例，年龄28～65岁，平均46.5岁，均经病理确诊为宫颈癌后行MRI检查，其心肺功能正常，既往无癌症、手术史及放射治疗史。入院后在我院放疗中心做单纯全程放射治疗，并在放疗术后24个月内行MRI复查，有完整的病例资料和随访资料；均为鳞癌，病理分级高分化2例，中分化13例，低分化3例。治疗前分期采用国际妇产科协会（FIGO）分类法，结合MRI表现判定。本组18例中Ⅱb7例，Ⅲa5例，Ⅲb4例，Ⅳa期2例。
2.检查方法、检查前去除体内金属避孕环，膀胱适度充盈，使用GE Signa 0.2T超导磁共振扫描仪，体线圈，行盆腔MRI扫描。扫描参数：1、轴位 SE T1WI(TR/TE=500ms/14ms， AC3次)。2、轴位、冠位、矢状位TSET2WI（TR/TE＝3400ms/121ｍｓ，AC4次）。3、矢状位TSE T2WI脂肪抑制扫描。4、经静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd－DTPA）0.01mmol/kg体重后，SET1WI增强轴位、矢状位、冠状位扫描。所有序列的扫描视野FOV350～400mm，层厚6～8mm，矩阵256×256，重建矩阵512×512。
3.治疗方法 采用三维适形放射治疗，2Gy/f，5f/w，DT20～26Gy/10～13f，总剂量70～76Gy。
4.观察指标 肿瘤大小变化，T2WI信号变化，T1WI增强扫描肿瘤强化表现，宫旁浸润及淋巴结转移变化等情况。
资料收集及统计学分析 18例患者在放疗开始后6天至24个月的不同时间点做了1～6次不等的MRI检查。放疗前后MRI片由本科2位有经验的影像医师在了解病史的情况下阅片。应用SPSS统计软件包进行分析。
结 果
1.放射治疗前MRI诊断及分期 本组18例宫颈癌患者，肿瘤大小2cm～7cm。7例患者肿瘤位于宫颈右后壁，2例位于左后壁，5例位于宫颈侧前壁，4例侵犯整个宫颈。肿瘤规则或不规则。18例肿瘤组织于SET1WI成像中，实性部分呈与宫颈组织等信号(图1)，坏死组织呈低信号；于SET2WI成像中呈稍高信号（图2），坏死组织呈高信号。T2WI肿瘤的高信号与正常宫颈基质低信号形成良好对比，最易被发现，成为宫颈癌诊断和分期中主要的扫描序列［1］。18例患者中，10例不同程度侵及宫体和阴道，3例侵犯两侧宫旁组织，2例侵犯一侧宫旁组织。侵及提肛肌、梨状肌或闭孔内肌4例。侵犯直肠或膀胱6例。盆腔淋巴结转移2例。
2.放射治疗后MRI变化
2.1肿瘤大小 放疗中3例肿瘤无明显缩小(缩小率小于50%)，14例肿瘤明显缩小(缩小率大于50%)（图3），1例肿瘤消失。全程放疗结束后，1例肿瘤无明显缩小(缩小率小于50%)，10例肿瘤明显缩小(缩小率大于50%)，7例肿瘤消失（图4）。
2.2 SET2WI肿瘤信号变化 放疗中，3例肿瘤信号消失，15例肿瘤信号无明显变化。全程放疗结束时，11例肿瘤信号消失。放疗结束2～3个月时，14例肿瘤信号消失，局部T2WI序列呈低信号。
2.3 T1WI增强扫描肿瘤强化情况 放疗早期，6例肿瘤强化信号不均匀，出现“无强化区”，其中4例肿瘤缩小率小于50％，放射治疗结果为肿瘤残留。全程放疗结束时，11例肿瘤轻度强化或不强化。放疗结束2～3个月时，15例肿瘤不强化或轻微强化，其中14例肿瘤缩小率大于50%，放射治疗结果为肿瘤痊愈，仅1例有肿瘤残留。
2.4 宫旁侵润及淋巴结转移变化情况 放疗后4例肌肉受侵者T2WI肿瘤信号降低，体积变小。9例侵及阴道、宫体及宫旁者T2WI肿瘤信号降低，境界变清。5例侵犯直肠或膀胱者于T2WI信号降低，3例境界清楚，2例境界不甚清楚。2例盆腔淋巴结肿大者均缩小。
讨 论
MRI可行多方位与多序列成像，可获得盆腔区域高解剖分辨率及组织分辨率的图像。国外较多的研究报道表明，宫颈癌放射治疗的不同时期有复杂的信号表现，并与临床、病理所见有相关性［2～5］。
宫颈癌放疗后，T1WI成像能提供良好的解剖对比图像，清楚显示腔壁增厚程度、筋膜增厚情况及脂肪间隙纤维化情况［6］。
T2WI及SPIR序列可显示肿瘤组织（高信号）、急性期炎性水肿（呈高信号）、慢性期的纤维化（呈低信号）。放疗中及放疗结束时肿瘤组织信号可完全消失；未消失的肿瘤，信号可与放射治疗前相似，在T2WI及SPIR图像上呈高信号。痊愈患者，全程治疗完成时，T2WI及SPIR可为低信号或高信号，后者在2～3个月复查MRI，可变为低信号。因为炎性反应与肿瘤残留信号相同，2～3个月后复查，炎性反应消退。其中TSET2WI中软组织对比度最高，图像质量好且成像速度快，是检查的主要扫描序列。
T1WI增强扫描在放疗后的早期，几乎所有照射野内组织、器官、脂肪间隙的异常改变区域均可强化，因此T1WI增强扫描对异常MR表现的定性意义不大［7］。部分肿瘤内（6/18）出现T1增强无强化区，而该区域在T1WI、T2WI上与放射治疗前肿瘤信号无差别，考虑系无血供或低血供区域。在放疗后的后期，部分肿瘤（15/18）不强化，该区域在T2WI及SPIR成像均为低信号，考虑系放疗后形成的纤维瘢痕组织，可资鉴别纤维化和复发肿瘤组织［8］。
由此可见，MRI成像可显示宫颈癌放疗后的病理变化过程及直观显示放疗疗效。
实体肿瘤中乏氧细胞的比例在10%～50%，瘤体越大，乏氧细胞的比例越高［9］，放射敏感性下降。从笔者研究的病例分析可见，放射治疗早期肿瘤内未见无强化区的患者(12/18)，大部分肿瘤缩小率大于50%(9/12)，且放射治疗可痊愈。肿瘤内见无强化区的患者中(6/18)，绝大部分肿瘤在放疗结束时缩小率小于50%(4/6)，放射治疗结果为肿瘤残留。放疗早期肿瘤内有无强化区、肿瘤的缩小率与放射治疗疗效有相关性。因此MRI检查可对宫颈癌肿瘤疗效的预测提供一些信息。
MRI对于宫旁转移及浸润的诊断准确率为100%，可很好显示局部扩散、盆腔淋巴结肿大。宫旁结构及盆壁肌肉等在放疗中、放疗结束后早期主要是充血、水肿改变为主，与肿瘤组织信号相似，不易鉴别;后期肿瘤信号下降，并出现纤维化，后者在T2WI及SPIR序列均为低信号。MRI对盆腔淋巴结亦有较好显示。本组2例盆腔淋巴结肿大者于放疗后均显示缩小。因此，MRI在宫颈癌放疗结束时对肿瘤深部侵润、淋巴结肿大等疗效的观察提供更多的诊断信息。
参考文献
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