【摘要】 目的 探讨乳腺癌的ER PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2表达与钼靶X线之间的关联性。 方法 对69例乳腺癌患者术前行乳腺钼靶X线形态学分析，术后标本行免疫组织化学染色分析测定癌细胞ERPR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2的表达情况，并分析与钼靶X线之间的关系。 结果 69例乳腺癌中C-ErBb-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关（P&<0.01）BRCA-1表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关（P&<0.01）;BRCA-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关（P&<0.01）；BRCA-2表达水平的高低和有无淋巴结存在正相关（P＜0.01＝；C-erBb-2表达水平的 高低和有无肿大淋巴结成正相关（P&<0.01）; 结论 乳腺癌的钼靶X线表现与C-erbB-2、BRCA-1、BRCA-2之间存在一定的相关性，可根据乳腺癌钼靶X线表现对乳腺癌进行生物学行为和预后的评估。
【关键词】 乳腺癌; 钼靶X线；免疫组织化
[Abstract] Objectiive To investigate the correlation research between mammographic features and immunohistochemical markers of breast cancer. Methods Mammography was performed and the morphologic features were analyzed in 69 patient with breast cancer before the operation. The mastectomy specimens of the breast cancer were stained with immunohistochemistry， and the expressions estrogen ER PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2 were measured. Results Among the 69 cases of breast cancers， C-erbB-2 positive expression was positively correlated with the spiculate margin of breast cancer（P＜0.01). BRCA-1 positive exp C-erbB-2 BRCA-1、BRCA-2ression was positively correlated with the spiculate margin of breast cancer（P＜0.01). BRCA-2 positive expression was positively correlated with the spiculate margin of breast cancer（P＜0.01)C-erbB-2 positive expression was positively correlated with the transfer of lymph（P＜0.01). BRCA-2 positive expression was positively correlated with the transfer of lymph （P＜0.01). Conclusion There are some correlation among mammography morphologic features C-erbB-2， BRCA-1 and BRCA-2 factors in breast cancer. The biologic behavior and prognosis of the breast cancer can be assessed according to mammography features.
[ Key words] breast cancer; mammography; immunohistochemistry
前 言
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，2000年全球乳腺癌的发病数达105万，仅次于肺癌，居第二位［1］。近年来我国乳腺癌已呈明显的上升趋势。早期发现和正确诊断对制定合理的治疗方案和提高生存率意义重大。钼靶和病理学检查对乳癌的检出和定性起着关键作用，X线的主要征象，即有无钙化及病灶边缘毛刺情况有较重要的定性价值［2］随着分子生物学和免疫组织化学的快速发展，许多研究表明，一些受体、癌基因、抑癌基因、肿瘤细胞内DNA含量等对肿瘤的生物学行为产生影响，决定肿瘤的生长方式、形态特点、恶性程度、复发和转移。ER、PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2等已经成为乳腺癌的常规指标。乳腺癌是与激素水平密切相关的肿瘤，雌激素受体（estro receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达是乳腺癌重要的生物学指标之一，对指导内分泌治疗和估计预后有重要意义。C-erbB-2（癌基因，属生长因子类）表达水平的高低和患者的预后成负相关。P53（抑癌基因，定位于染色体17q18.1）其表达可诱导癌细胞凋亡，抑制癌细胞增殖。BRCA-1、BRCA-2是与遗传相关的。各种癌基因和抑癌基因及其表达产物决定了肿瘤的生物学行为和组织病理形态改变，近而决定肿瘤的影像学表现，这是肿瘤标记物和肿瘤影像学表现存在一定程度关联的内在原因。本课题主要研究乳腺癌的X线表现和免疫组化标记物之间的联系，从而客观准确的诊断乳腺癌和评价乳腺癌的生长、复发、转移及预后。
材料与方法
1．病例材料 搜集2006年2月-2006年10月在我院术前钼靶检查，术后经病理证实为乳腺癌且做免疫组化标记物检查的患者69例。年龄28-83岁，中位年龄49岁，共有病灶70例，其中一例为一侧乳腺有两处病灶，有肿块58例，钙化31例，毛刺33例，腋窝肿大淋巴结21例。病理为浸润性导管癌58例，浸润性导管内癌6例，粘液腺癌2例，髓样癌2例，腺样囊性癌1例。
仪器方法：
2.钼靶X线 钼靶X线机型号为术前常规行乳腺钼靶X线轴位（CC）及双斜位（MLO），必要时加拍病灶局部点压放大摄片，侧斜位投照角度垂直于胸大肌外缘走行方向，摄片结果由两位放射科医师进行诊断分析。主要观察病灶的大小、形态、边界，毛刺，钙化（成簇的潜钙化及分支等恶性钙化纳入计数，大片状、环行导管钙化等良性钙化不纳入计数），腋窝肿大淋巴结。其他乳腺癌间接征象未纳入本研究。
3．病理分析 69例病理标本取材后，经10%中性甲醛固定、组织脱水、二甲苯透明、石蜡包埋切片，行HE染色、弹力纤维染色和免疫组织化学染色，所有病理切片由两位高年资病理科医师进行诊断分析。
4．免疫组织化学分析 采用S-P法，肿瘤组织切片进行微波抗原修复，一抗为雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、BRCA-1 BRCA-2 P53 C-erBb-2单克隆抗体，用磷酸盐（PBS）缓冲液代替一抗进行阳性对照。
免疫组织化学染色结果判断：在光学纤维镜下观察乳腺癌细胞的表达情况，ER、PR、P53阳性表达位于细胞核，呈棕黄色颗粒，C-erBb-2阳性表达位于癌细胞膜。先在低倍镜（X40）下浏览切片，然后在高倍显微镜（X200）下随机计数5个高倍视野，计数肿瘤细胞总数和阳性细胞个数，每视野数200个细胞，共计1000个细胞。计算出ER、PR、BRCA-1、BRCA-2、P53、C-erBb-2的阳性细胞表达百分数，25%为（＋）26%－50%为（＋＋），＞50%为（＋＋＋），阴性（－）为无阳性细胞。
5.统计学分析 使用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，所得数据列位四格表资料，采用x2检验，Fisher精确概率法，并给出pearson列联系数C，检验水准设为α=0.05，P&<0.05视为有统计学意义。
结 果
1．乳腺癌的钼靶X线表现 本组69例共有70处病灶，其中一例右侧乳腺癌及纤维腺瘤各一处 ，病灶位于左侧乳腺37例，右侧乳腺32例；在各象限的分布为外上象限36例，外下象限15例，内上象限11例，内下象限7例。
根据每美国放射学会创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”的分类标准［3］，将乳腺X线所见分为肿块（位置大小形态边缘密度），钙化（性质分布），结构紊乱，相关征象及特殊病例描述分类。本组病例中最多为肿块53例（76.81%）恶性钙化30例（44.92%）；边缘毛刺31例（47.82%），淋巴结21例（30.43%）。
2．乳腺癌的免疫组化结果 本组69例乳腺癌病例中23例（33.33%）ER表达阳性，30例（43.47%）PR表达阳性，38例（46.37%）BRCA-1（55.17%）表达阳性，31例BRCA-2（44.93%）表达阳性，17例P53（24.63%）表达阳性，47例C-erBb-2(68.11%)表达阳性。
免疫组化标记物表达水平的高低与钼靶X线的各征象之间的关系密切程度见表。α=0.05的水平下C-erBb-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关x2＝9.338，P=0.002 C=0.345。有钙化病灶者C-erBb-2高水平表达几率较高（占87.06%）、BRCA-1表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关x2＝8.318，P＝0.005 C=0.328，有钙化病灶者BRCA-1高水平表达几率较高（占67.74%）。BRCA-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关 x2＝11.84 P=0.001 C=0.383，有钙化病灶者BRCA-2高水平表达几率较高（占74.19%）。BRCA-2表达水平的高低和有无淋巴结存在正相关x2＝11.924 P=0.001 C=0.384有肿大淋巴结者BRCA-2高水平表达几率较高(占76.19%)。C-erBb-2表达水平的 高低和有无肿大淋巴结成正相关x2＝11.455 P=0.001 C＝0.377有肿大淋巴结者高水平表达几率较高（占85.71%）。
讨 论
1913年Salomon首次应用X线摄影检查乳腺疾病，到60年代后期法国人Gross研制出钼靶阳极X线机，使图像的对比度和清晰度有了显著的提高，70年代后期单面增感屏－胶片摄影系统不仅增加了对比度、分辨率，而且大大降低了患者所受的X线剂量。乳腺常规照轴位（CC)和双斜位（MLO），必要时加做点压放大，减少漏诊。X线摄影简单、方便、费用较低，至今仍被公认为首选的影像学检查方法［4］。乳腺X线摄影诊断乳腺癌准确性各家报道不一，其敏感性在82.00%～89.00%，特异性在87.00%～94.90%。王怀娥［5］等报道乳腺摄片对直径≤2cm的病灶良、恶性鉴别，其敏感性和特异性分别为96.15%和100%。Liberman L［6］等报道以肿块边缘有毛刺为钼靶X线摄影诊断乳腺癌的标准，其阳性预测值是70.00%～80.00%。乳腺癌的X线表现分为主要征象和次要征象两大类，前者包括小于临床的肿块、局限致密浸润、毛刺和恶性钙化，后者包括皮肤增厚、局限凹陷、漏斗征、导管征、血运增加、瘤周水肿环以及彗星尾征。凡是有两个或两个以上的主要征象，或一个主要征象加上两个以上次要征象，乳腺癌诊断即可成立。惟一例外的是钙化，当X线片表现为典型的恶性钙化，虽无其他恶性征象相伴，亦可诊断为乳腺癌［7］。国外报道乳腺癌伴有钙化者高达50%，包括临床扪及和未扪及的肿块。早期乳腺癌和隐性乳腺癌X线片中往往无肿块显示，成簇样微小钙化是其重要的表现，甚至是惟一的X线表现。钙化的形态学类型、数目、密度及大小对于良恶性鉴别价值较大，每平方厘米的微小钙化数目大于5枚就可定义为成簇（N/S&>5），微小钙化数目越多恶性可能越大，N/S&>20认为有鉴别意义［8］。国内外文献按钙化形态分为五种类型细沙型、蠕虫型、粗颗粒型、混合型、融合型。细沙型、蠕虫型、混合型恶性可能性较大，融合型良性可能性较大，粗颗粒型良恶性之间有一定重叠。微小钙化密度越不均匀，大小越不一致，恶性可能越大。微小钙化可以位于肿块内或肿块周围［8］不足之处是X线摄片对于致密型乳腺内病变显示较差，对于表现不典型、靠近胸壁的肿块易漏诊，炎性乳癌或疼痛明显的患者不能耐受乳腺压迫而显示不佳。
WHO病理分型为非浸润型（小叶原位癌、导管内原位癌），浸润型（浸润性导管癌，浸润性小叶癌，髓样癌，黏液癌等）及Paget病等［9］以浸润型导管癌，浸润性小叶癌，髓样癌，黏液癌等，导管内原位癌为常见［10］。
随着分子生物学和免疫组织化学的快速发展，ER、PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2等已经成为乳腺癌的常规指标，ER PR 对术后激素治疗方案的制定及患者的预后的评价意义重大［11］。C-erbB-2（癌基因，属生长因子受体类）表达水平的高低与患者的预后呈负相关。P53（抑癌基因，定位于染色体17q18.1），其表达提示了可诱导细胞凋亡，抑制癌细胞的增殖［12］。ER、PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2在一定程度上反应了乳腺癌的生物行为和患者的预后［13］。
统计学上Pearson列联系数是用来描述变量之间关系密切程度的指标。Pearson列联系数C取值范围在（0，1），C=1为完全相关，C=0为完全独立，是正相关还是负相关由资料的构成比决定。C-ErBb-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关P=0.002 C=0.345；BRCA-1表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关 P=0.005 C=0.328；BRCA-2表达水平的高低和病灶有无钙化存在正相关 P=0.001 C=0.383。乳腺钙化形成机理，目前尚不十分明了。但多数人认为是由于肿瘤区域营养不良、坏死，坏死区中细胞溶解，核酸分解出大量磷酸盐，同时局部钙离子增加，碱性磷酸酶增加，而导致磷酸钙的钙盐沉积，或者有肿瘤细胞分泌而形成X线片上形态各异的钙化表现［13］。P53是细胞生长重要的负调节因子，它与细胞周期的控制、DNA修复和合成、细胞分化、基因组的可塑性以及细胞凋亡有关。本组17例P53阳性表达见于浸润性导管癌、髓样癌和原位癌。大多数报道认为P53的表达与肿瘤的高增殖率、异倍体和核的分级有关［14］。多数文献报道乳腺癌病理分级愈高，ER、PR表达愈低，它们间表达差异有显著性，提示ER、PR表达与乳腺癌病理组织分级间有直接的相关性［15］。乳腺癌患者年龄在70岁以上或30岁以下，预后较差。本组研究表明，69例患者中，年龄在45岁以上患者，ER、PR表达较年龄45岁以下的高，而ER、PR在乳腺癌皆阳性表达者，临床雌激素治疗效果较好，患者的预后较好。乳腺癌的淋巴结转移情况是影响乳腺癌预后的主要因素，淋巴结转移数目和范围与乳腺癌的预后呈正相关［16］。BRCA-2表达水平的高低和有无淋巴结存在正相关P=0.001 C=0.384。C-ErBb-2表达水平的高低和有无肿大淋巴结成正相关P=0.001 C＝0.377。提示BRCA-2、C-ErBb-2与淋巴结转移和乳腺癌患者的预后直接相关。
结 论
总之，本研究通过对乳腺癌钼靶X线表现与ER、PR、C-erbB-2、P53、BRCA-1、BRCA-2的表达对照研究表明，乳腺癌钼靶X线与C-erbB-2、RCA-1、BRCA-2之间存在一定的相关性。乳腺癌钼靶X线表现可在一定程度上反映C-erbB-2、RCA-1、BRCA-2的表达水平，钼靶X线摄影可以作为一种非侵袭性检查方法，在术前术后检测C-erbB-2、RCA-1、BRCA-2的表达情况，为临床内分泌治疗，判断预后等提供依据。
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