作者：臧歆 于鸿强 李东方 姜青梅
【关键词】 腋窝; 骨化性肌炎
病例资料
患者 男，44岁。1月前无明显诱因出现左肩部不适，伴活动受限，行康复治疗1周后，症状无缓解且自觉加重，期间无意发现左侧腋窝肿物，查体：左腋窝实性肿块，4.0cm×5.0cm大小，活动度差，质韧，轻触痛，左前臂及左手活动、感觉无异常，左手握力减低。
B超示左腋下多个中心强回声，周边低回声结节，较大者4.7cm×1.8cm（图1-2），CDFI：结节内见丰富点状血流信号；CT平扫见左腋窝肿块，7.2cm×6.0cm，周围环绕高密度包壳，不完整，中央及外周见密度均匀软组织，外周软组织增厚，左肩胛下肌萎缩变薄，失去正常形态，二者间界限不清（图2），强化CT见肿块中央及外周软组织明显强化，强化幅度相当，肩胛下肌较对侧也见明显强化（图3），颈鞘血管受压前移，分界尚可。
手术所见：肿块类圆形，质硬韧，切面灰白色，周围软组织结构致密，与后方肩胛下肌间粘连固定，臂丛及颈鞘结构受压前移。
病理：成熟的骨组织构成骨壳样结构，其中见增生的梭形细胞、新生骨样组织，各种病变呈明显由中心向外周逐渐成熟的分布(图3-5)，符合骨化性肌炎。
讨 论
骨化性肌炎(myositis ossificans)又称软组织假恶性骨肿瘤[1]，国内有关文献报道极少，刘威等[2]曾报道采用西医结合">中西医结合方法治疗该病。国外报道也不多，Lagier 等[3]曾报道8例，De Smet等[4]报道7例。该病早中期影像诊断较难，往往误诊。根据所发生的部位不同，可分为骨外型、骨膜型和骨旁型三种。又根据有无外伤分为两种类型，外伤性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎。
骨化性肌炎以男性青少年10～20岁好发，有报道最大80 岁，最小5个月[5]，本组平均36.7岁，年龄偏大。以下肢股四头肌、腹内侧肌或上臂肌易损伤区多发，可发于关节附近的骨骼肌、纤维组织、皮下组织，也可发生于韧带，血管壁上，偶尔可发生于腹腔内如肠系膜等部位[6]。病程短至数周，长达数年。
Urist[7]最新报道，产生骨化有四个因素：①刺激因素：常常是挫伤占60%～70%，可导致血肿。②损伤信号：损伤组织或细胞分泌一种信号蛋白。③存在基因表达缺陷的间叶细胞，这些细胞接受适当的信号后可生成骨样或软骨样细胞。④存在连续发生骨化组织的环境，其中信号基因最为关键，Urist 命名该基因为BMP。重要的包括
BMP1-12 型和生长分化因子GDFs5-7 型[8]。BMPs在骨骼结构和支持组织各自分泌中起重要作用。发生骨化的临床背景：外伤后、神经基因、外科术后、手或脚特殊的损伤反应[9]。
本例病人无明显外伤及家族史，发病原因可能具有基因相关性。
本病病理改变为水肿以及疏松黏液样组织中纤维母细胞和肌纤维母细胞增殖，受累肌纤维变性，而后出现多发性结缔组织间结节，以后结节逐渐融合成为肿块，肿块再由软骨内成骨形式转化成骨组织，镜下有分带结构：中心带为不成熟，增生活跃的纤维母细胞，可见到多核巨细胞；中间带为类骨化的纤维结缔组织，含成纤维细胞及成骨细胞；外带为成熟的骨小梁，小梁间可见成熟的纤维基质，病灶内可见到退变的脂肪组织，常见周围横纹肌萎缩。CT可显示骨化前的软组织肿胀、异位骨化与骨骼间的关系以及骨骼畸形，本例应为骨外型，不合并临近骨的异常改变，但伴随肩胛下肌萎缩征象，CT可显示钙化包壳即为镜下之骨性包壳，也符合外周部分分化较中央区更成熟的表现（中央区血供更丰富），核素骨扫描无特异性征象，对本病的诊断无特殊帮助。MR对本病检查未见报道。
本病需与感染、外伤、皮肌炎鉴别；异位骨化需与皮肌炎钙化、假恶性异位骨化、进行性骨发育异常等鉴别。最后确诊需依靠病理。
参考文献
1. Ackeunern LV Extra-osseous localized non neoplistic bone and cartilage formation(so-called myositis ossificans). J Bone Jiont Surg Am， 1958，40:279-298.
2. 刘威，冯峰.中西医结合治疗小儿创伤性肘炎关节骨化性肌炎. 中华实用中西医杂志，2005， 18: 529-530.
3. Lagier R， Cox JN. Pseudomalignant myositis ossificans. Apathological study of eight cases. Hum Pathol， 1975， 6:653-665.
4. De Smet AA， Norris MA， Fisher DR. Magnetic resonance imaging of myositis ossificans: analysis of seven cases. Skeletal Radiol， 1992，21:503-507.
5. Heifetz SA， Galliani CA， DeRosa GP. Myositis (fasciitis) ossificans in an infangt. Pediatr Pathol， 1992，12:223-229.
6. Bostrom K， Watsom KE， Horn S， et al. Bone morphogenetic protein expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest， 1993，91:1800-1809.
7. Urist MR. Bone : formation by auto-induction: 1965， Clin Orthop， 2002， 395:4-10.
8. Kaplan FS. Skin and bones. Arch Dermatol， 1996， 132:815-818
9. Wozney JM， Rosen V， Byrne M， etal. Growth factors influencing bone development. J Cell Sci Suppl， 1990， 13:149-156.