【摘要】 目的 研究周围型肺腺癌CT表现及与病理之间的关联。 方法 回顾性分析102例经手术病理证实的周围型肺腺癌（其中高分化30例，中分化33例，低分化39例）主要CT征象进行比较分析。 结果 102例周围型肺腺癌的主要CT分析征象是：空气支气管征或空泡征、高分化腺癌24例（80％）、中分化腺癌10例（30.3％）、低分化腺癌无此征、毛刺征73例、棘突征52例、分叶征79例、胸膜凹陷征65例、血管集束征69例、病灶内钙化31例，其中67例出现上述三种以上征象。 结论 综合分析周围型肺腺癌的CT征象有利于提高对本病的诊断准确率。
【关键词】 肺肿瘤; 腺癌; 周围型; 体层摄影术; X线计算机; 诊断
[Abstract] Objective To evaluate the relationship between the CT featuers and pathology of peripheral adenocarcinoma. Methods The CT features of 102 patients with peripheral Lung adenocarnomas proved by operation and pathology were studied retrospectively (high differential adenocarcinoma 30 cases; moderate differential adenocarcinoma33 cases; low differential adenocarcinoma 39 cases). Results the basic CT features of 102 patients with Peripheral lung adenocarcinomas were as follows:vacuole or air bronchogra charging sign was found in which as were seen in 24 cases (80%) in high differential adenocarcinoma and were seen in 10 cases (30.3%) in moderate differential adenocarcinoma but not seen in low differential ones， spiculation sign in 73(71.5%). spiculate protulerance sign in 52 (50.9%). lobulation sign in 79(77.4%)， pleural in dentation sign in 65(63.7%)， vessel convergenoe sign in 69 cases(67.6%)， and calcification inside the lesion was 31 cases. 67 cases had more then three basic CT signs mentioned above. Conclusion Comprehensive analysis of CT features is conductive to improve the accuracy of the diagnosis of peripheral lung adenocarcinomas.
[Key words] lung neoplasex:adenocareinoma peripheral-type; computed tomography;X-ray computed; diagnosis
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈逐渐上升趋势，是现今癌症中死亡率最高的一种，肺癌的早期诊断较为困难，5年生存率大约为10%～15%以下[1]。 肺腺癌居肺癌第三位且又以周围型肺腺癌最常见[2]。本文对2004年3月～2007年11月我院收治的102例周围型肺腺癌病人的CT表现进行回顾性分析，并查阅有关文献资料，现报道如下：
材料与方法
1. 一般资料 周围型肺腺癌病人102例，术前行CT扫描并经手术及病理证实，男62例，女40例，年龄30～84岁，平均年龄60.3岁。其中高分化腺癌30例，中分化腺癌33例，低分化腺癌39例。临床上以咳嗽、咳痰为首发症状者63例，其中14例伴发热；13例有咳嗽伴痰中带血；12以胸闷、胸痛为主；5例为体检时发现；9例以骨性疼痛为首发症状。
2. CT扫描方法 采用SCT-7000CT型螺旋CT机扫描，先自肺尖至膈顶以层厚10mm，Pitch 1.0进行常规CT平扫，再对病灶局部行层厚和层距分别为5mm 或3mm薄层扫描，矩阵1024×1024，用肺窗（WW1500Hu WL-700Hu）以观察肿瘤边缘的征象及周围肺野变化，用纵隔窗（WW320Hu WL 50Hu）以观察肿瘤边缘征象，内部结构等。
结 果
病变位于右肺上叶19例，右肺中叶14例，右肺下叶24例，左肺上叶28例，左肺下叶17例，直径大于3cm者73例，小于3cm者29例，83例为圆形或椭圆形，19例是不规则斑块状，病灶特征：空气支气管征或空泡征34例，其中24为高分化腺癌，10例为中分化腺癌，低分化腺癌无此征象，毛刺征73例，棘突征52例，分叶征79例，胸膜凹陷牵拉征65例，血管集束征69例，肿瘤内钙化31例，其中低分化腺癌为20例，高、中分化腺癌分别为4例及7例；67例出现上述3种以上征象。出现纵隔和/或肺门淋巴结及肺内转移69例，远处转移21例，骨转移12例，肝转移4例，脑转移5例。
讨 论
周围型肺癌以肺腺癌最为常见[2]，但发病部位无特异性，周围型肺腺癌病变主要发生于比较细小及中等大小的支气管，前者癌组织逐渐代替正常肺泡组织，引起实变形成结节，由于其中夹杂正常肺组织，因而密度不均，密度较低处呈透亮的小泡状阴影，多发生于肺腺癌及细支气管肺泡腺癌，称为空泡征[2]。此外肺腺癌常可引起内部纤维组织形成、疤痕组织收缩，导致肺泡壁破裂合并、扩大亦形成空泡征，以及坏死组织排出，脱水，体积缩小形成真空时或瘤内含气肺组织被癌组织所取代亦称空泡征；后者沿支气管壁生长蔓延并侵其分支，使受侵支气管壁增厚，轮廓不规则，官腔狭窄，但支气管支架结构保存不被破坏，增生的纤维组织使瘤内细支气管扭曲扩张，表现为管状低密度影，长短不一，形成支气管充气征[2～4]。有时多个空泡征或支气管征表现为蜂窝状改变，称为蜂窝征[2]。由于高分化腺癌生长方式呈伏壁式生长，与前述生长方式相一致，因而出现较为典型的支气管充气征或空泡征[2～4]，本组此征发生率高达54%。其中高分化腺癌24例（80%），中分化腺癌10例（30.3%），与以往文献报道一致，而鳞癌、大细胞癌及低分化腺癌均呈堆积式生长，此征极为少见。[THEROS][5]呈转述，肿瘤发展时推挤并破坏肺支架结构，瘤内无细支气管结构，故肿瘤呈实性，因而无此征出现。此外，空气支气管征或空泡征是鉴别周围型肺腺癌与肺内良性小结节的一个非常有价值的CT征象，也是鉴别肺腺癌分化程度的一个重要CT征象[6]。而3cm以下炎性假瘤及结核瘤、错构瘤、肺囊肿。因结节内均无正常的肺支架结构，故无此征出现[2]。毛刺征：宜用肺窗观察，是肺癌组织沿支气管，血管或小叶间隔浸润生长，伴明显纤维结缔组织增生，表现为粗细不均，长短不一线条状影，近结节端略粗[2]，是反映肿瘤的恶性生长方式，如蟹足式向周围组织生长或伏壁式地沿肺组织结构蔓延，肿瘤周围肺组织轻微炎性反应和细小的纤维组织增生，当在肿瘤边界遇到胸膜、血管、支气管等纤维组织时，肿瘤边界就较整齐而无毛刺影[2]。本组有73例出现此征，是周围型肺腺癌最为重要的X线征象。此征象几乎为肺癌的特异征象，少数作者报告也见于矽肺结节[2]。棘状突起显示于纵隔窗，介于分叶与毛刺之间的粗大结构，呈杵状，是一种特殊的分叶，病理上为肿瘤细胞浸润，在分叶基础上，部分分化程度低，生长更快的肿瘤细胞亚群，沿着支气管周围结缔组织浸润或沿淋巴管蔓延，系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成[2，7]。本组出现52例。许多研究认为棘状突起只见于肺癌，其意义与毛刺等同[8]。血管集束征，系反应性纤维结缔组织增生显著，将附近血管牵拉靠向结节或将其卷入结节形成，CT图像上表现为一支或几支血管达瘤体边缘截止[2]。本组出现69例，血管集束征可能与腺癌血供丰富有关[9]。以肺窗观察效果最佳；此需与球形肺炎周围的局部充血征象相鉴别[2]，后者在肺炎吸收后局部充血征象亦消失。分叶征，以纵隔窗观察为佳，表现为肿瘤边缘凹凸不平呈花瓣状突出，系肿瘤在各个方向上生长速度不均或受累支气管、血管阻挡所致，或肿瘤长向没有阻力或阻力小的方向发展，产生凹陷，形成分叶征[2，10]，亦于次级肺小叶限制作用有关[8]，分为浅分叶，中分叶，深分叶，后者指以分叶的弦距与弦长之比≥0.4[11]。本组出现分叶征79例。其中深分叶征63例，以中、低分化腺癌占多数，此与以往文献报到大致相符，对诊断周围型肺腺癌的意义较大，这一征象在良性结节中极少见，如由多个干酪结节形成的结核球虽可显示分叶，但一般为浅分叶，并不形成深切迹，而炎性假瘤通常没有分叶征象，或仅有较浅而不明显的分叶征象[2]。 胸膜凹陷征，以肺窗观察为佳，此征象早在1962年即由Simon氏所描述，多位于肿块和胸膜之间，肿瘤侧细条状影和胸膜侧对称的小三角型或喇叭状软组织密度影，内为水样密度，示脏层胸膜随增厚回缩的小叶间隔被牵拉向肿瘤所致，通常长1mm～3mm[2];有学者认为胸膜凹陷征是周围型肺腺癌的早期X线表现[12]。本组出现65例，以中、低分化腺癌为主，有时肋胸膜，膈胸膜，叶间胸膜均可受累，多数人认为胸膜凹陷征为肺癌的特异征象[2]。 钙化：瘤灶内固有瘢痕钙化或坏死区营养不良性钙化以及肿瘤内异位内分泌导致钙盐沉着等，但凭借CT值判定结节的良恶性有一定的限度[2]。本组发生31例（30.4%）。其中低分化腺癌为20例（51.3%），中、高分化腺癌各为7例，4例。说明钙化发生率不低，与既往报道不相一致，但不排除偶然性因素；既往文献报道肺癌肿块内钙化很少见约为1%，但不能否定肿瘤的诊断[13];而来自甲状腺、骨肉瘤等的肺转移灶内亦可出现钙化[2]。本人认为对诊断肺癌有一定的参考价值，但应结合其他征象，故应持慎重态度。本组中出现纵隔、肺门淋巴结或/和肺内转移66例，以中、低分化肺腺癌占多数。并发远处转移21例，其中骨转移12例，脑转移5例，肝转移4例，均以中、低分化腺癌较多，若出现转移对诊断肺癌有明显帮助价值。本组出现胸膜受累增厚45例，出现胸腔积液28例，在周围型肺癌中，尤其是腺癌转移至胸膜主要表现为血性胸腔积液，若胸水中找到癌细胞，可协助诊断[2]。本组出现磨玻璃征17例，为肿瘤压迫阻塞肺静脉、淋巴管，使之回流受阻，致肿瘤远端肺静脉扩张及淋巴液逆流并向胸膜侧扩展，认为与阻塞性炎症有关，对周围型肺腺癌有较高诊断价值[14]。
小 结
空气支气管征或空泡征是周围型高分化腺癌的特征性CT表现，而周围型中、低分化腺癌CT表现以分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征、毛刺征及棘突征更为多见，以上征象是周围型肺腺癌最常出现的基本CT征象，也是诊断与鉴别诊断周围型肺腺癌的重要依据，只有当多种征象同时出现于一个病例中，才更具有较高的诊断价值。此外，本组中有28例发生钙化，且以中、低分化腺癌钙化相对较多。虽然钙化对诊断肺癌无特殊价值，但本组出现较高的钙化发生率，应予以重视此征象。再结合其他CT征象，以提高肺癌的诊断准确率。虽然周围型肺腺癌有较为特征性的CT表现，但最后确诊周围型肺腺癌仍须病理诊断。
参考文献
1. Amstrong P.Pulmonary neoplasm[A].In:Grainger RG.Alli-Son DJ.ed.Diagnosis radiology[M].3rd. New York:Churchill living stone.1997.375-376.
2. 荣独山，王快雄等. X线诊断学[M].上海科学技术出版社，1995.12(4):132-141.
3. 彭光明，蔡祖龙，祝庆孚.空泡征的CT-病理再研究.中华放射学杂志，1996.30（6）：392-395.
4. 彭光明，蔡祖龙，白友贤等.空气支气管征：CT诊断周围型肺癌（直径&<=3cm）的可靠征象[J].实用放射学杂志，1995.11(4):207.
5. Theros EG:Varying manifestations of Peripheral Pulmonary.neoplasms:a rdiologic－Pathologic correlative stugy[J].AJR.1997.128(2):893-899.
6. 李果珍，戴建平，王仪生.临床CT诊断学[M].中国科学技术出版社，1996.3（2）:331.
7. 陈威威，初建国，温智勇，等.周围型肺癌的CT征象、病理表现与C-erbB-2、PCNA表达的相关性研究.中国CT和MRI杂志［J］，2007，5（1）26-28.
8. 李惠民，肖湘生.肺结节CT影像评价[J].中国医学计算机成像杂志，2001.7（1）：30.
9. 黄佐良，何春望，周继华等.血管集束征对周围型肺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志，1999.33(1):48.
10. 肖湘生，董伟华.肺癌肿块分叶状形态的病理基础－病理与X线对照研究.中国医学影像学杂志，1999.7（1）：16－18.
11. 张燕群，曹丹庆，高育敖等.深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值.中华放射学杂志，1992.7（1）：24.
12. Webb WR.The pleural tail sign[J].Radiology.1978.127:309.
13. 沈钧康，王中元，陆之安等.肺癌钙化的CT诊断价值[J].临床放射学杂志，1992.11(4):180-181.
14. 王健，李妍瑜，姚茹国.孤立结节的CT病理研究[J].中华放射学杂志，1993.27(6):377.