作者：胡明杰 张进 李建华 祝遵辉
【摘要】 目的 分析胃肠道间质瘤的CT表现，探讨CT对其诊断价值。方法 回顾性分析我院经手术病理证实的33例胃肠道间质瘤患者的影像学资料，并将大体病理所见与CT表现相对照。 结果 发病部位：食管1例，胃19例，十二指肠6例，空肠4例，回肠2例，结肠1例。恶性21例，良性12例。CT表现为外生性或内生性肿块，最大径范围3～43cm，&<5cm者10例，≥5cm者23例，23例大于5cm肿瘤中19例为恶性间质瘤。21例恶性间质瘤中15例中心伴有坏死囊变；实性部分均表现为延迟强化。CT分型：粘膜下型15例，肌壁间型8例， 浆膜下型10例。 结论 胃肠道间质瘤主要CT表现为圆形或类圆形软组织肿块，肿瘤与胃肠道相连部位以外的管壁结构保持正常，部分伴有囊变坏死，增强后呈现逐渐强化。CT能较高的检出胃肠道间质瘤
【关键词】 胃肠道 间质瘤 体层摄影术 X线计算机
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and appearances of CT in gastrointestinal stromal tumors (GIST). Methods The CT imaging of 33 cases with GIST confirmed operatively and pathologically were reviewed retrospectively， The gross pathologic findings of the tumors were compared with the manifestations of CT study. Results In 33 cases， the lesion location was different: oesophagus(1 case) ， gastro (19 cases )， duodenum (6 cases)， jejunum (4 cases)， ileum (2 cases)， colon (1 case). 21 cases were malignant， and 12 cases benign. CT showed as exogenous or endogenous mass of 3～43 cm， 10 cases with the diameter less than 5cm， 23 cases the greatest diameter over 5 cm， among of which 19 cases were malignant. In 21 cases with malignant tumors there had 15 cases which showed apparently cystic and necrosis.The tumors were cystic-solid with inhomogenous enhancement， the solid potion of tumors enhanced lightly to moderately and showed delayed reinforcement. CT type: submucosal was in 15 cases; muscle intramural 8 cases; and subserosa was in 10 cases. Conclusion The main CT findings of GIST is with round or roundish soft tissue mass.CT study is helpful for locating the tumor and observating the relationship of the tumor and surrounding structures. Apart form the wall mass linked all maintained normally， part of the tumor showed cystic and necrosis， after injection the contrast medium showed gradually enhancement. CT can precisely detect the GIST.
[Key words] gastrointestinal tract， stromal tumors， tomography， X-ray computed
引 言
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤[1～3]，过去受病理技术手段的限制，曾被误诊为平滑肌或神经源性肿瘤。近来随着免疫组化开展，判定GST可能源自中胚层的卡哈尔间质细胞(interstitial cell of Cajal，ICC)[4]，这些肿瘤绝大部分较少有结构蛋白表达，肌动蛋白阴性或仅局灶阳性，而且，电镜中亦很少见到肌丝，因此并不属于真性平滑肌肿瘤，国内临床病理研究较多，而CT表现方面报道较少。搜集我院2000年4月至2006年7月间经手术与病理证实的胃肠道间质瘤33例，对CT表现与临床进行分析，并复习文献。
材料和方法
设计：回顾性病例分析
单位：固始人民医院影像中心
对象：2000年4月至2006年7月间在固始人民医院行CT检查的胃肠道间质瘤33例，男20例，女13例，年龄35～79岁，平均年龄50.5岁。临床表现为上腹部不适25例，4例表现为上消化道出血，便血5例，进食哽咽感1例，体检做其他检查时偶然发现者5例。病程1个月至20年，所有病例均经CT平扫继增强扫描，后经我院及外院手术、病理证实。
方 法
检查方法: CT设备为Somatom Plus 4（13例）与Light Speed 16(20例)。平扫层厚10mm，层距10mm，扫描范围包括肝、肾及触及的肿块。前臂静脉以2.5ml/s流率注射对比剂碘海醇(300mgI/ml)75～100ml。注射后行CT扫描，双期增强分别于25～30s(动脉期)、60～70s(静脉期)开始扫描。其中12例行回顾性重组，层厚1.25mm，层距1.25mm，行多方位多平面重组（MPR）影像后处理。
实验室检查：便潜血（+）6例，血红蛋白、红细胞、红细胞压积均有不同程度降低。免疫组织化学（简称免疫组化）：波形蛋白（Vim）+者18例，CD117+者25例，CD34+者21例。
结 果
1.手术与病理 33例间质瘤中肿瘤位于胃者19例，位于十二指肠者6例，空肠4例，回肠2例，结肠1例，病理大体切面为灰白色或棕色，无包膜。光镜下见肿瘤由梭形细胞和(或)上皮样细胞组成，梭形细胞多排列成编织状，上皮样细胞呈卵圆形、星形，可见核分裂象及核异型，部分上皮样细胞呈腺泡状排列，肿瘤内见变性、出血、囊变及坏死。免疫组化CD117呈阳性者25例，CD34+者21例。病理诊断良性12例，恶性者21例。
2.影像学表现 胃肠道间质瘤的CT表现:肿物多具有肌壁间、黏膜下生长、浆膜下生长特点。肿物呈圆形或椭圆形，5例较大者可见有小的分叶，与局部胃壁分界不清。平扫病变密度均匀和(或)不均匀，CT值为15～41HU，增强扫描密度均匀和(或)不均匀，其中轻、中度强化23例，CT值为52～75HU，明显强化10例，CT值为95～145HU，肿块实性部分增强后呈轻中度至明显不均匀强化，静脉期强化程度高于动脉期。12例良性肿瘤中最大直径为4.5cm（4.5cm×3.7cm），其中1例出现囊变，实性部分密度较均匀，增强后肿瘤呈轻到中度不均匀强化；恶性肿瘤21例，直径5cm～43cm，其中15例肿块密度不均匀，部分呈囊实性改变，增强后实性部分呈轻中度至明显不均匀强化，囊性低密度区无明显强化，其中5例肿块内伴有溃疡形成并有对比剂充盈，4例肿块内可见点状钙化，伴有大量腹水形成1例，为高度恶性间质瘤。伴有远处肝脏及淋巴结转移3例；不能确定良恶性者1例，内部可见囊变及点状钙化影，增强后呈轻度不均匀强化。
3.典型病例1 患者，男，51岁，进食哽噎二年加重一月。病理诊断：“食管下段”恶性间质瘤。
典型病例2 患者，女，76岁，上腹部不适并呕血、黑便5天。病理诊断：“胃体部”低度恶性间质瘤。
讨 论
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），一词是由Mazur等[5]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出，目前得到国内外学者的公认，已经开始应用于临床和病理诊断。是一种少见的肿瘤，占全部胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%，胃是其好发部位，至少50%发生于胃，其中约1/2发生于胃体，发生于胃窦和贲门的间质细胞瘤各占1/4。过去多诊断为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤，但电镜与免疫组化表明，肿瘤内并没有平滑肌或雪旺细胞，而是由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，依据梭形细胞和上皮样细胞的比例可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞和上皮样细胞混合型，在光学显微镜下与神经鞘瘤、平滑肌瘤不易区分[1～3]。临床诊断比较困难，免疫组化和电子显微镜检查目前已成为确诊GIST的主要病理手段。
GIST的免疫组化检查表现为CD117和（或）CD34阳性，本组病例中CD117+者25例，CD34+者21例，波形蛋白（Vim）+者18例，文献报道间质瘤表达Vim为100%，低于文献报道，而平滑肌源性或神经源性肿瘤不表达CD117或CD34，据此可确诊GIST[6]。GIST的生物学行为从良性到显著恶性不等，如何准确判断GIST的良恶性一直是面临的难题之一。目前，对GIST生物学行为的认识仍存有分歧， 由于较难划分良恶性，部分研究者提倡依据某些特征将GIST分为高危组和低危组，如肿瘤直径≥5cm和(或)核分裂数≥2个/10HPF，复发、转移率大，视为高危组;肿瘤直径＜5cm和(或)核分裂数＜2个/10HPF，则为低危组[7]。
根据瘤体与胃肠道管壁的关系可分为4型：（1）黏膜下型：肿瘤从黏膜下向腔内生长突出，与管壁有蒂相连，本组有15例；（2）肌壁间型：肿瘤同时向腔内外生长突出，本组有8例；（3）浆膜下型：肿瘤从浆膜下向壁外生长突出，与管壁基底有蒂相连，本组有10例。肿块大多数呈膨胀性生长，为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶见分叶状或多发性。肿块可出血、坏死、囊性变等，部分内部可出现点状钙化，由此可以解释CT表现密度不均匀。
GIST的临床表现无特异性，常见症状包括中上腹部不适和腹部包块、呕血、便血、腹痛等。临床症状与肿瘤的大小、发生部位、肿物与胃壁的关系以及肿物良恶性有关。GIST多见于老年人，40岁以前少见，中位年龄50～60岁。本组11例在49岁以上，6例在37～47岁，男女发病无明显差别，而本组中以男性居多，可能与样本数量较少有关。GST大多为恶性，本组17例中恶性者21例。恶性GIST可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺等部位，而淋巴结转移少见。
GIST的CT表现有一定的特征性：圆形或类圆形软组织密度肿块，多数境界清楚、光整，即使较大的肿块对其周围组织的浸润亦相对较轻；肿块的密度多不均匀，与内部的出血、囊变、坏死有关，可有肝、腹、肺等远处转移，本组中有2例肝脏转移及大量腹水1例。增强扫描GIST实性部分呈中度至明显强化，且静脉期强化高于动脉期有助于与胃癌相鉴别，GIST与胃肠道壁相连部位以外的管壁结构层次正常[8]，与外生性腺癌不同，后者肿块周围胃壁黏膜增厚。良性者，病灶直径多小于5cm，边界清楚，不侵犯邻近结构，肿块很少有坏死，多呈实体性均匀强化;恶性者，病灶边界常不清楚，多容易侵犯邻近器官甚至远处转移，肿块直径多大于5cm ，中央可见大片坏死，周边实体组织强化明显，可与肠腔相通形成气液面，但很少出现肠梗阻征象。 CT可对GIST做出明确的定位诊断，定性诊断方面还需与平滑肌源性和神经源性肿瘤鉴别，因此GST的确诊最终还需依靠病理学检查，尽管如此，但CT对肿瘤定位、形态大小、良恶性判断较准确，可同时观察肿瘤周围脏器及有无转移等重要征象，是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和估价预后所不可缺少的方法。
参考文献
1. 延宏，单裕清.螺旋CT扫描对胃肠道间质瘤的诊断及其病理分析.中国CT和MRI杂志.2006，4:28-29.
2. 杨京京，李潮，万义曾. 胃肠道间质瘤组织发生的探讨.中华病理学杂志，1997，26，144-146.
3. 张贺香，王成林，邹立秋，等.胃肠道间质瘤的病理特点及CT表现对照研究.罕少疾病杂志，2007，14（5）:44-46.
4. Adani GL， Marcello D， SannaA， et al. Gastrointestinal stromal tumors: evaluation of biological and clinical current opinions [J]. Chir Ital， 2002， 54(2):127.
5. Mazur MT， Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983，7，507-519.
6. 侯英勇，朱雄增.胃肠道间质瘤的组织发生及命名.中华病理学杂志，2000，29，453-454.
7. 周健春，傅引弟.螺旋CT对小肠间质类肿瘤的诊断价值.中国CT和MRI杂志.2004，3:41-43.