作者：崔冰 岑玉坚 黎冠峰 陆涛
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT对诊断急性肺动脉诊断的临床应用价值。方法 对30例临床疑似肺动脉栓塞病例在进行肺部螺旋CT平扫后再进行多层螺旋CT肺动脉造影检查，并对原始图像进行多平面重建及三位重建。 结果 30例疑似肺动脉栓塞病例检出18例肺动脉栓塞。显示肺动脉内血栓部分或完全充盈缺损改变，多平面重建显示较三位重建效果更好。 结论 多层螺旋CT肺动脉造影检查是诊断肺动脉栓塞有效、安全、迅速的首选方法。
【关键词】 肺动脉栓塞 体层摄影术 X线计算机 血管造影术
[Abstract] Objective To investigate the applicable value of multislice spiral CT in the diagnosis of acute pulmonary thromboembolism (PTE). Methods 30 patients with clinically suspected PE were enrolled in this study.After the thorax plain multislice spiral CT scanning，multislice spiral CT pulmonary angiography(MSCTPA) was performed. Multi planar reconstruction (MPR) and surface shaded display (SSD) were carried out. Results MSCTPA demonstrated PTE in 18 patients.The embolism manifested as partial or complete intravascular filling defect. MPR was superior to SSD. Conclusion CTPA is a safe， non-invasive and effective method for the diagnosis of PTE.
[Key words] pulmonary thromboembolism; tomography， X-ray computed; angiography
肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）临床上并不少见，但由于其临床症状缺乏特征性。误诊、漏诊率较高。死亡率可高达30%。及时、准确地诊断和有效的治疗，可将死亡率降至8%。因此及时、准确地诊断很关键。现总结我院放射科CT室开展多层螺旋CT肺动脉造影检查工作以来的病例如下。
材料与方法
1.病例资料 30例临床疑似肺动脉血栓栓塞症患者，男18例，女12例。年龄45～82岁。临床症状出现到接受检查均在5天内。临床症状有胸闷伴呼吸困难21例，突发胸痛12例，咯血3例，血氧下降3例，风心病伴心功能不全2例，冠心病1例，肺动脉高压3例。
2.检查方法 采用Toshiba Aquilion 4层螺旋机和SGI Altanution 1.2后处理工作站。患者仰卧于扫描床上，双手壁上举位于头颅两侧。首先常规胸部平扫，范围肺尖至肺底，层厚、层间距均为10mm，螺距为3。增强扫描时使用高压注射器自动注射，注射流率3ml/s，延迟时间11s。扫描范围同样肺尖到肺底。从头到足方向扫描。双下肢静脉螺旋CT增强检查延迟时间为150～240s。扫描参数：电压120kV，电流300mA，层厚1mm，螺距3。层间隔0.5mm，重叠50%重建，在工作站进行MPR、SSD及MIP重建。MPR重建采用1mm层厚间隔0.5mm的重叠重建。
结 果
1. 30例临床疑似肺动脉血栓栓塞症患者当中，发现肺动脉血栓栓塞18例。肺动脉血栓栓塞症CT诊断的直接征象：（1）栓子位置 6例栓子位于双侧肺动脉主干及分支（图1、2），5例位于左侧肺动脉主干及分支（图3、4），3例位于右肺动脉主干及分支，2例位于左上肺叶动脉，1例位于左下肺基底段动脉，1例位于右上肺尖段动脉。位于左肺动脉共14例，位于右肺动脉共9例，左肺多于右肺动脉栓塞。（2）栓子形态 附壁性充盈缺损11例，中心性充盈缺损4例，完全性栓塞3例。（3）本组病例发现的肺动脉血栓最小约0.3cm，位于肺段动脉内，对于段以下肺动脉分支未见较好显示充盈缺损改变。间接征象：（1）肺纹理稀疏6例，（2）肺内渗出灶4例，（3）胸腔积液3例，（4）肺动脉主干增粗并右房室大3例，（5）本组病例中未发现肺梗死病例。
2.临床其它检查结果 本组病例均未查出各系统肿瘤改变，D-2聚体均为阳性改变。
讨 论
1.肺动脉血栓栓塞症的临床症状和体征多不典型，影像学检查在诊断中起了重要作用，Qanadli等[1]将204例患者的MDCT于肺动脉血管造影检查结果比较，发现诊断不明的情况在两种检查技术中出现的概率没有明显的差异。Baile等[2]的动物试验研究表明，层厚为1或3mm的螺旋CT诊断肺栓塞的敏感性与肺动脉血管造影相比，并没有显著差异。Mayo等[3]对142例肺动脉血栓栓塞症患者进行前瞻性研究扫描，以传统X线肺动脉造影作为“金标准”，直接对比螺旋CT与放射性核素显像肺通气－灌注扫描的诊断效果，结果证实CT在确定和排除肺动脉血管栓塞方面均优于核素显像，CT的敏感性和特异性分别是87%和95%。而核素显像分别是65%和94%。各项研究报道的数据表明经临床证实的CT诊断肺动脉血栓栓塞阴性预期值在97%～100%，即使是患者合并有肺部疾患，也不会影响诊断结果[4]。因此把螺旋CT作为肺动脉血栓栓塞患者的常规首选检查，螺旋CT肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞迅速、有效、无创伤地诊断方法。
2.肺动脉血栓栓塞的CT检查 （1）扫描前准备工作：与临床医师沟通，了解病情，着重了解心肺功能；与患者沟通，预先训练好扫描时屏气动作及安静平卧，以防止运动伪影及呼吸伪影。（2）胸部螺旋CT平扫，在行肺动脉螺旋CT造影检查前，常规行胸部螺旋CT平扫检查，范围肺尖到肺底，全肺扫描。了解肺部改变，心影大小情况，纵隔情况。（3）肺动脉螺旋CT造影检查，造影剂选用非离子型对比剂，用量1.5ml/kg体重，总计量不超过100～150ml。螺旋CT增强扫描开始时间由循环时间决定，从正常肺动脉的时间－密度曲线看出，肺动脉内对比剂峰值时间为17s，若有肺动脉梗阻或狭窄，峰值时间为22s，比正常延迟5s。本组病例是采用4排螺旋CT机，本组延迟时间为11s，高压注射器团注，经肘静脉注射，注射流率3ml/s。扫描从头到足方向扫描，扫描范围全肺扫描。延迟时间较报道要明显要短。（4）双下肢静脉螺旋CT增强检查，延迟时间为150～240s，本组病例中仅做了3例，未发现阳性改变，有待更多病例的累积观察。（5）多层螺旋CT重建，采用层厚1mm，重叠50%重建，主要包括多平面重建（mutiplanar reformation，MPR），曲面重建（curved planar reformation，CPR）表面遮盖成像（surface shadow display，SSD）。MPR可重建横断位、冠状位及任意角度斜矢状位。重建图像以MPR为重点，MPR图像又以横断位为重点。MPR图像能多方位、多角度地显示肺血管解剖结构及病灶的位置、形态、大小等等。SSD图像直观、立体、逼真，容易让临床医师产生兴趣，但容易造成假象或血管周围轮廓分辨不清，一些血管分支分辨不出来。SSD及CPR图像分析一定得结合MPR图像原始扫描横断位图像。
3.肺动脉栓塞螺旋CT平扫的价值着重了解肺纹理改变、肺实质改变、心影大血管改变及胸腔积液情况。在患者不适合行螺旋CT增强的情况下可重点观肺动脉脉主干、左右肺动脉及肺段动脉的密度改变，肺动脉密度变高或变低均可提示肺动脉血栓栓塞的可能。
4.肺动脉血栓栓塞的螺旋CT肺动脉造影征象［5～8］:（1）中心性充盈缺损 肺动脉内中央见充盈缺损影，血管周围仍见造影剂环绕，此征象多提示为急性肺动脉栓塞，溶栓效果好。（2）附壁性充盈缺损 血栓附着于动脉壁上，根据血栓表面形态及血栓边缘与肺动脉内壁夹角情况，可初步推测血栓的大致形成时间，表面凸向腔内伴与肺动脉内壁夹角为锐角的，可提示为急性血栓，溶栓效果好；表面凹向肺动脉腔内并与肺动脉内壁夹角为钝角的，可提示为亚急性或慢性血栓，溶栓效果欠佳。（3）完全性充盈缺损 即远侧肺动脉未见强化，当动脉栓塞范围较大时，容易有生命危险。本组1例患者，显示左右肺动脉及基底段分支均为完全性充盈缺损，螺旋CT诊断明确后经溶栓6小时后死亡。（4）合并症 肺纹理稀疏、肺梗死、胸腔积液、肺高压及心影改变。（5）联合扫描 肺动脉螺旋CT造影后，延迟150～240s，进行双侧下肢扫描，了解双侧下肢静脉有无血栓形成。
参考文献
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2. Balie EM，King GG， M iller NL，et al.Spiral computed tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161:1010-1015.
3. Mayo JR， Remy-Jardin M，Muller NL，et al.Pulmonary embolism:prospective comparision of spiral CT with ventilation-perfusion scintgraphy. Radiology，1997，205:447-452.
4. Tllie LI，Mastor I，Radenne F，et al.Risk of pulmonary embolism after a negative spiral CT angiogram in patients with pulmonary disease: 1 year clinical follow-up study[J].Radiology，2002，223:461-467.
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