作者：曹代荣 李银官 王弘岩 游瑞雄 林永堃堃
【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT检查对颈动脉体瘤术中处理的指导意义。 方法 回顾性分析11例病理证实的颈动脉体瘤的CT及CTA结果与术中所见的吻合情况。 结果 11例中单侧8例，双侧3例，共14个肿块，术前CT显示7侧肿块仅推移颈内、外动脉，术中完成单纯瘤体剥除；7侧颈内动脉完全被肿块包裹，3侧合并管腔不规则狭窄者术中均行血管重建，1侧管腔闭塞者切除肿块及颈动脉分叉，3侧管径正常者行瘤体剥除术，术后恢复良好。CT表现与术中所见基本一致。 结论 术前多层螺旋CT检查对预测颈动脉体瘤术中风险具有重要指导意义。
【关键词】 颈动脉体瘤 多层螺旋CTA 手术治疗 比较研究
[Abstract] Objective To evaluate the guidance significance of MSCT in the operation of carotid body tumor. Methods The CT and CTA appearances with operation process of carotid body tumor of 11cases proved pathologically were compared retrospectively and found out their identities. Results There were 14 masses in 11 cases( including 9 unilateral cases and 3 bilateral cases). Pre-operative CT examination showed 7 masses that only compressed external and internal carotid artery were peeled off from the carotid arteries simply. Pre-operative CT examination showed 7 masses circumscribed internal carotid artery， 3 masses complicated with irregular tenosis of artery were performed artery reconstruction， 1 mass that complicated with artery obliteration were resected with carotid bifurcation， 3 mass with normal artery lumen were peeled off massed. All cases restored well in the postoperative course. CT manifestations were identical to intraoperation finding. Conclusion Multi-slice spiral CT examination before operation has significant clinical value in predicting the operation risk of carotid body tumor.
[Key words] carotid body tumor；Multi spiral computed tomography；surgical treatment；comparative study
颈动脉体瘤是一种少见的颈部副神经节瘤，手术切除是最佳的治疗方法，为了明确诊断和评估颈部大血管，术前往往行数字减影颈动脉造影检查（DSA）检查[1]，但DSA是一种创伤性检查方法。随着影像技术的发展，出现了非创伤性血管成像，即CT血管造影（CTA）和MR血管造影（MRA），而多层螺旋CT的出现大大改善了CTA的成像质量，不仅提高了颈动脉体瘤的诊断水平，而且能清晰显示颈部大血管状况，为手术方案的制定提供有价值的信息[2～4]。本研究比较经手术病理证实的11例颈动脉体瘤的多层螺旋CT及CTA结果与术中所见，以期探讨多层螺旋CT检查对颈动脉体瘤术中处理的指导意义。
材料与方法
1. 临床资料 本组11例中，单侧8例，其中左侧6例，右侧2例，1例合并左颈静脉球瘤；双侧3例，其中1例合并左侧颈部迷走副神经节瘤。男3例，女8例。年龄21～67岁，平均47.9岁，其中＞40岁7例。病程3天～20年不等，平均病程2.9年。均以发现颈部无痛性肿块就诊，双侧者2例系影像检查偶然发现对侧病变，另1例以发现双下颌角区肿块就诊，4例在外院有过手术史。
2.影像检查 采用TOSHIBA Aquilion 4层螺旋CT扫描机（3例）和Aquilion 16层螺旋CT扫描机（8例），平扫＋增强扫描，扫描条件：120kV，250～300mA，1mm扫描，1～1.5mm重建，螺距5.5（4层螺旋扫描）和15（16层螺旋扫描），视野25cm×25cm，血管内对比剂注射采用高压注射器，选用非离子型对比剂（Ultravist，300mgI/ml），于肘前静脉团注，注射速度3.5～4.0ml/s，总量80～90ml，延迟时间13～16s；扫描范围由颈根部至颅底区；多期扫描；并行多层面重建(MPR)、三维颈部血管容积重建（VR）及最大密度投影(MIP)等影像后处理。
3. 图像分析 由两名10年以上工作经验的具备高级职称的医师对图像进行分析。
结 果
11例中单侧9例，双侧3例，共14个颈动脉体瘤，7侧术前CT增强扫描显示肿块仅推移颈内/外动脉，颈内，外动脉间距明显增宽，血管管腔无明显变形或狭窄（图1～2），CTA示肿块位于扩大的颈动脉分叉处，颈动脉分叉呈杯口状扩大（图3），术中可见颈内外动脉位于肿块表面，肿块与大血管较易剥离，肿块被完整切除，术中血管保存完整，术后无明显并发症。7侧术前CT横断面示颈内动脉完全被肿块包埋，其中3侧颈内动脉管腔不规则狭窄（图4～7），此3例术中均无法将肿块与颈部血管完全分离，术中行自体大隐静脉移植颈内动脉重建术/颈总动脉及颈内外动脉搭桥术/自体大隐静脉移植颈总动脉及颈外动脉搭桥术各1例，术后恢复良好（图8），1例颈部CTA示颈内动脉呈枯树状，末端完全闭塞，肿块连同颈内动脉被完全切除，病人术中及术后未出现脑缺血症状，另3侧颈内动脉管腔无明显变细，术中结扎颈外动脉，行肿块剥除术，其中1例行血管修补术，术后恢复良好，无脑缺血症状和体征。2例合并的迷走神经副节瘤及颈静脉球瘤也同时补切除。所有病例术前CT增强及CTA表现与术中所见相吻合。
术后并发症：3例患者出现舌下神经受累症状，伸舌左偏，其中1例合并面神经损伤，出现鼻唇沟变浅，鼓腮不能；1例出现喉返神经受累症状，声音嘶哑，上睑下垂。对于颈动脉体瘤肿块与颈动脉鞘区的周围神经关系无法显示，术前不能做出有效的评估和判断。
讨 论
1.病因 颈动脉体瘤是一种子少见的化学感受器肿瘤。长期以来认为慢性低氧血症是本病的主要致病原因，居住在高海拔国家（如秘鲁、墨西哥）或地域的居民较易发生，但最近生物学研究发现氧感受器基因突变是另一个重要病因，约35%病例是因此致病[2]。本组7例患者居住地海拔均低于500米，因此，推测非高海拔颈动脉体瘤患者的致病原因可能是氧感受器基因突变，当然进一步证实有待于积累更多的病例及更深入的生物学研究。
2.颈动脉体瘤CT及CTA检查的临床意义 有关颈动脉体瘤的CT诊断及CTA的应用，本研究组已有详细研究报道[3]，结果显示颈动脉体瘤的CT增强扫描具有定性诊断价值，颈部CTA可清晰显示颈部大血管及其与肿瘤的准确关系，为外科手术提供足够的信息。DSA检查的目的在于为外科手术提供血管走行图、评估脑部侧支循环动静脉、寻找多中心肿瘤及术前栓塞防止出血，CTA除了不能进行术前栓塞外，可提供与DSA检查相同的信息。颈部CTA一次成像可显示双侧颈动脉体瘤及可能合并的颈部其它部位的副节瘤，显示的图像解剖结构清晰，血管内外结构均能精确显示，甚至优于DSA检查。简便，易行，经济，安全是其另一优点，也是术后随访复查的有效和可靠的影像学检查方法。
3.颈动脉体瘤术前CT及CTA检查结果对术中处理的指导价值 颈动脉体瘤瘤体血管丰富，与颈总动脉分叉和颈内动脉、颈外动脉血管壁有丰富血管交通，手术切除肿瘤时有造成颈动脉壁破裂可能，瘤体小及未包绕颈部大血管生长者可完整切除肿瘤而保存颈内动脉，但肿瘤生长时间过长或瘤体过大时造成动脉壁破坏并与瘤体融合，完好保存颈动脉血管切除瘤体困难。以往术前常借助颈动脉DSA检查，估计瘤体血供来源，判断瘤体与颈动脉关系，但DSA是一种创伤性检查方法，病人及其家属不易接受，而CTA可提供与DSA几乎相同的信息，CT检查不仅能够确定肿块的位置、大小、形态，肿块的血供来源也能清晰显示，肿块与颈部大血管的关系不仅从横断面上得以显示，而且CTA后处理图像可直观显示肿块与颈部大血管的准确关系，特别是颈内动脉的受累情况。本组资料结果提示CT上示颈内动脉仅被肿块推移者，术中基本上可将肿块完整剥除而保存颈内动脉，CTA上显示颈内动脉完全被肿块包裹并有管腔不规则狭窄者，表明肿瘤已侵犯血管壁，术中无法将肿块与颈内动脉剥离，术前必需做好血管重建的准备工作[4，5]，若颈内动脉仅部分被肿块包埋或虽然完全包裹但其管腔无变小、管壁规则，术中仔细剥离一般能将肿块完全切除，少部分病例血管壁损伤者可进行修补。因此，术前CT及CTA检查结果能够预测术中可能遇到的情况，尤其对颈内动脉的处理可做出较为准确的评估，指导手术方案的制定具有重要价值，可避免不具备手术条件的医院盲目开展切除手术增加第二次手术的难度与风险。本组有4例在下级医院行颈部肿块切除术，术中发现肿块血供丰富且与颈部大血管关系密切而中止手术，然后转送笔者所在医院，这样既增加了病人的经济负担，又加大了第二次手术后难度。当然，由于本组资料例数偏少，有待于积累更多的病例加以证实。
多层螺旋CT及CTA检查不仅能准确诊断颈动脉体瘤，而且能够清晰显示颈部大血管及其与肿块的准确关系，为术中大血管的处理提供足够的信息[6～9]，因此，术前多层螺旋CT检查对预测颈动脉体瘤术中风险具有重要临床意义，可作为术前常规检查方法。
参考文献
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