【摘要】 目的 探讨不同病理类型的肾上腺肿瘤的CT表现，以提高诊断水平。 方法 对32例经手术病理证实的肾上腺肿瘤进行回顾性分析，在CT图像上，观察病变的位置、大小、形态、密度、边缘，测量病灶增强前后的CT值。 结果 醛固酮腺瘤9例，体积较小且密度低，增强后轻度增强；皮质醇腺瘤5例，瘤体较大，边界清，密度略低于正常肾上腺组织；无功腺瘤1例；结节增生5例，为等或稍低密度影，增强后强化较明显；嗜铬细胞瘤4例，体积较大，密度不均，可见多个囊变坏死区；皮质腺癌2例，肿块形态不规则，边缘模糊，密度不均匀，易发生大片坏死及点状钙化；转移瘤3例；神经纤维瘤、神经节瘤及髓性脂肪瘤各1例。 结论 CT表现与肾上腺肿瘤的病理基础有关，结合临床资料可提高肾上腺肿瘤的诊断真确率。
【关键词】 肾上腺肿瘤;体层摄影术; X线计算机
[Abstract] Objective To investigate the correlation between CT findings and pathological results of adrenal neoplasms so as to improve the accuracy of diagnosis. Methods CT manifestations of 32 cases with pathological diagnosis adrenal neoplasms were retrospectively analyzed. The location， size， shape， density and relationship with surrounding structure were evaluated on CT image. The attenuation values at unenhanced and enhanced CT of the tumor were also recorded. Results The 32 cases adrenal neoplasms included 9 cases with aldosterone-producing adenoma， 5 hydrocortisone-producing adenomas， 1non-functional adenoma， 5 cortical hyperplasies，4 pheochromocytomas，2 adenocarcinomas， 3 metastases， 1 fibroneuroma， 1 ganglioneuroma and 1 myelolipomas. Conclusion The characteristics on CT images are associated with the pathological feature in adrenal neoplasms. With a combination of clinical date and CT findings， adrenal neoplasms can be be correctly diagnosed in most cases.
[Key words] adrenal gland neoplasms; tomography; X-ray computed
肾上腺是人体重要的内分泌器官，近年来随着医学影像检查设备，尤其是CT技术的迅猛发展，对肾上腺肿瘤的定位及定性诊断都有大大的提高。本文回顾性分析经手术及病理证实的肾上腺肿瘤病例32例，探讨其影像征象，进一步明确其CT表现及鉴别要点。
材料与方法
收集1999年至2004年经手术及病理证实的肾上腺肿瘤32例，其中男10例，女22例。发病年龄9～65岁，平均年龄39岁。其临床表现多种多样，多数患者表现为阵发性头痛、头晕、心悸、发热、多汗及向心性肥胖、多毛、皮肤紫纹，或伴有高血压，周期性软瘫，肢体麻木等症状。肾上腺皮质醛固酮及皮质醇腺瘤分别表现为Conn’综合征及Cushing’综合征，无功能性腺瘤则无任何临床表现。嗜铬细胞瘤则多表现为持续新或阵发性高血压伴周期性麻痹，皮质腺瘤多伴有Cusing’综合征，肾上腺转移瘤多伴有原发灶症状，髓性脂肪瘤、节神经瘤及神经纤维瘤偶有腹胀、腹痛或腹部包块等症状。
使用Marconi MX8000多层CT对患者进行扫描，矩阵512×512，120KV、250mA，层厚3mm，螺距1.5mm。所有患者均行平扫及团注增强扫描，造影剂为Omnipaque300mgI/ml或Ultravist300mgI/ml，造影剂用量为60～80ml，注药速度为3ml/s，动脉期延迟时间为25～30秒，静脉期70～80秒，部分患者行多平面矢状或冠状重组。分别请两位有经验的医生对32例患者的CT图象进行分析，记录病灶的大小、密度、形态、边缘及增强前后密度变化，并做出诊断，最后与手术及病理结果相对照确定CT诊断的准确性。
结 果
在32例患者中，29例为单发肿瘤，3例为双侧多发肿瘤，实际共发现肾上腺肿块35个，其中醛固酮腺瘤9例，皮质醇腺瘤5例，无功腺瘤1例，结节增生5例，嗜铬细胞瘤4例（1例为多发，双侧），皮质腺癌2例，转移瘤3例（其中2例为双侧2转移），神经纤维瘤、节神经瘤及髓性脂肪瘤各1例。其CT表现见下表：
讨 论
1.CT对肾上腺肿瘤的定位诊断 CT具有较高的空间分辨率，因此对肾上腺肿瘤有很高的检出率，尤其对小于1cm的肿瘤，超声及MR均不如CT，同时由于肾上腺位置较固定，周围有较多脂肪衬托，CT可清晰显示肾上腺的形态、特别是高分辨率的螺旋CT，还可以进行二维冠状位、矢状重组，并清晰显示肾上腺区肿瘤与周围结构的关系，从而提高了肾上腺肿瘤的检出及诊断率[1]。本组32例肾上腺肿瘤CT检出率达100%。因此，临床怀疑有肾上腺肿瘤，而超声或MRI检查结果为阴性者，CT扫描，尤其是螺旋CT薄层增强扫描结合各种重组应成为目前最重要的检查手段[2]。
2.CT对肾上腺肿瘤的定性诊断 2.1肾上腺腺瘤 本组病例中共有15例腺瘤，其中醛固酮腺瘤9例，皮质醇腺瘤5例，无功能腺瘤1例。醛固酮肿瘤，大多单发，瘤体较小，直径多为1～2cm，包膜完整，富含脂类物质，因此密度较低[3]。肿瘤均较小，本组病例大小0.8cm～1.9cm，边界清晰，CT值约为5.9-16Hu，增强检查，呈轻度强化，CT正确诊断率7/9，因该类肿瘤体积较小且密度低，CT扫描均采用薄层、小视野扫描同时结合低窗位提高分辨率，以利于病灶检出。5例皮质醇腺瘤瘤体较大，呈近椭圆形肿块，本组病例大小在2.0cm以上，边界清，密度略低于正常肾上腺组织，增强检查，肿块呈轻到中等程度强化，并可见对侧肾上腺萎缩，变小，CT正确诊断率为4/5(图1，2)。非功能性腺瘤临床多无症状，实验室检查及相关肾上腺功能测定均显示正常，密度略低于皮质醇腺瘤，增强扫描后轻度增强。上述三种腺瘤影像特点结合临床表现及实验室检查多可做出正确诊断。肾上腺腺瘤主要应与皮质结节样增生、囊肿及单发转移瘤相鉴别。结节增生，体积较小，多发常见，密度与正常肾上腺相近，增强扫描时与正常肾上腺同时强化。醛固酮肿瘤因含有较多的脂类物质，密度低，有时可接近水样，因此需与囊肿相鉴别，增强扫描则有助于正确诊断[4]。Korobkin等[5]认为增强及延迟扫描有助于腺瘤与其他肿瘤（非腺瘤）如转移瘤的鉴别；增强扫描或延迟1小时扫描扫描若肿块CT值低于18Hu，可诊断为腺瘤。另外，腺瘤应与单发转移瘤相鉴别，此时应结合临床病史及相关实验室检查结果，但对非功能性腺瘤来说则诊断较困难。
2.2 结节增生 多表现为Cushing综合征，本组中有5例肾上腺结节增生，单发，表现为肾上腺某一肢局限性结节状突起，边界清晰，大小一般不超过1cm，CT平扫多为等或稍低密度影，增强扫描多数强化较明显。主要与腺瘤相鉴别，具体要点同前所述（图3，4）。
2.3嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质，产生并分泌儿茶酚胺类物质。本组的4例嗜铬细胞瘤，体积较大，大小约3.2cm～7.5cm，密度不均，可见多个囊变坏死区及条状分隔影，增强扫描后呈不均匀性强化（图5），其中1例为多发（双侧），3例患者病灶内可见粗大的肿瘤供血血管（图6），病灶周围脂肪间隙不清并伴腹膜后多增大淋巴结，依此诊断为恶性嗜铬细胞瘤。本组病例中有1例误诊为肾上腺皮质腺癌。嗜铬细胞瘤临床表现较特殊，结合其儿茶酚胺代谢产物（尿VMA增高）等生化指标，诊断一般不难[6，7]。
2.4 皮质腺癌 此病较少见，但恶性度高，其中功能性皮质腺癌约占53%～60%，临床表现以Cushing’综合征最多见，且多见于女性[8]，无论其有无功能，其CT表现相似。本组2例均为功能性肿瘤，大小为3.6～6.2cm，肿块形态不规则，边缘模糊，密度不均匀，易发生大片坏死及点状钙化，增强扫描可见不均匀性强化（图7－9）。本组中有1例被误诊为转移瘤。本病瘤体一般均较大，结合临床及CT表现，尤其坏死和钙化被认为皮质腺癌的恶性征象[9]，特别是伴有周围组织结构浸润及淋巴结转移时，则不难诊断。但当无内分泌异常表现，同时腺体较小时，则与非功能腺瘤不好鉴别。另外，还应与单发转移瘤相鉴别。
2.5 转移瘤 临床表现较常见，其中以肺癌转移居多，其次为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌等。肾上腺转移瘤常为双侧，据文献报道约为50%以上[10]，常有利于鉴别诊断。本组中有3例转移癌，其中2例为双侧转移，主要来自肺癌、肝癌。肿块一般不大，密度稍低，但较均匀，增强扫描强化不明显或呈不规则环状强化。CT对转移瘤的定性诊断在很大程度上依赖于临床资料。当双侧肾上腺肿块并且有明确的原发瘤病史，特别有其它部位转移时，可诊断为转移瘤。当无原发瘤病史时，则应与其它双侧性肿块如肾上腺结核、嗜铬细胞瘤等鉴别，依不同临床表现，鉴别不难。当为单侧转移时，则与非功能腺瘤、皮质癌及神经节瘤鉴别较难，需定期随诊观察或穿刺活检以明确诊断。
2.6 髓性脂肪瘤 常为单侧性，本病发病率很低，本组仅1例，平扫为类圆形占位，大小约为6.2cm，边界清晰，大部分呈脂肪密度，其内可杂以少量条、片状软组织密度影，为骨髓成分，增强扫描软组织部分可发生强化。本病因含有大量的脂肪组织，CT诊断不难，其主要应与来源于肾上极的肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别，观察时应注意肾上极是否完整有利于鉴别[11]。
2.7 神经纤维瘤 较罕见，属偶然发现的肿瘤。本组1例无任何临床症状，密度较低，均匀，边缘光滑，增强无强化，与嗜铬细胞瘤可鉴别。但应与呈较低密度的醛固酮腺瘤相鉴别，一般醛固酮腺瘤体积较小，同时临床上掺伴有高血压等醛固酮增多的症状，常较好鉴别[6]。
2.8 神经节瘤 来源于肾上腺髓质的神经性肿瘤，属肾上腺偶发瘤，多见于女性。本组病例中有1例，大小为7.6cm，呈椭圆形略低密度肿块，边界清晰，密度均匀，增强扫描后轻度强化。主要与肾上腺囊肿及腺瘤相鉴别。神经节瘤密度虽然较低，但仍高于液体密度，同时其边缘不及囊肿规则。功能性肾上腺腺瘤依照临床及相关检查较易鉴别，但与非功能性腺瘤鉴别困难。
综上所述，不同的肾上腺肿瘤其影像表现各具特点，因此通过CT平扫及增强检查，结合临床表现及相应的生化检查结果，是可以最大限度的做出正确的定位及定性诊断，从而为临床合理的选择治疗方案提供科学的依据。
参考文献
1. Lee M J ， Hahn P F ， Papanicolaou N ， et al . Benign and malignant adrenal masses:CT disinction with attenuation cocfficients size and observer analysis . Radiology ，1991，1792):415-421.
2. 孙晓丽. 螺旋CT诊断肾上腺肿瘤（附16例报告），实用放射学杂志，2002，18（6）524-525.
3. 吴恩惠，主编. 医学影像诊断学. 第1版. 北京；人民卫生出版社，2001.788-801.
4. 王文经，白人驹，孙浩然，等.动态增强CT检查对肾腺腺瘤与非腺瘤的鉴别诊断价值，临床放射学杂志，2003，22（6）：475-478.
5. Korobkin M， Brodeur FJ， Francis IR， et al. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses. Radiology， 1996，200:737-741.
6. 周康荣，主编. 腹部CT诊断学. 第1版. 上海；上海科技出版社，1993.216-219.
7. 周志强， 杨东，郑玉兰. 巨大无功能性肾上腺嗜铬细胞瘤1例. 中国CT和MRI杂志， 2005，3(1): 61.
8. 郑敏文，葛雅丽，宦怡，等，肾上腺皮质腺癌的CT诊断，实用放射学杂志，2003，19（4）：320-321.
9. Korobkin M， Brodeur F S， Yutzy GG， et al.Differetiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation valves.AJR， 1996，166(3):531-536.
10. 吴健，陈文.肺癌肾上腺转移瘤的临床及CT扫描研究（附112例分析）.中华放射学杂志，1998，32（1）：56-57.
11. 邹新农， 方向明， 钱萍艳，等. 肾上腺髓性脂肪瘤的CT诊断和鉴别诊断. 中国CT和MRI杂志， 2008，6(1): 32-34.