【摘要】 目的 探讨海绵窦海绵状血管瘤的CT和MRI表现及鉴别诊断。 方法 搜集11例经手术病理证实的海绵窦海绵状血管瘤的CT和MRI影像资料，全部病例均行头颅MRI平扫及增强扫描，其中5例有CT检查。 结果 11例海绵状血管瘤均位于海绵窦区，呈单发病灶，右侧4例，左侧7例。ＣＴ平扫为稍高密度影，增强扫描呈明显强化；MRI平扫表现为长T1均匀性或不均匀性低信号，明显长T2高信号，增强后病灶明显强化8例，中度强化3例，CT和MRI定位诊断正确率为100％，CT定性诊断正确率为20％（1/5），MRI定性诊断正确率为54.5％（6/11）。 结论 CT表现与其它实体肿瘤相比无特异性，定性诊断困难；MRI表现呈底向外的哑铃型或类园型长 T1长T2信号改变较具特征性，增强表现为非常显著的强化，对定性具有决定诊断的作用。
【关键词】 海绵窦；海绵状血管瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
[Abstract] Objective To study CT and MRI findings and differential diagnosis of cavernous sinus Cavernous angioma. Methods 11 cases with cavernous sinus cavernous angiomas were all proved by operation and pathology， 11 cases were examined all by MRI plan scan and enhancement scan， 5 cases were examined by CT. Results 11 cases cavernous angiomas all located in the cavernous sinus， The tumors were a little hyperdensity on CT plan scan. On MRI plan scan， the tumors displayed long T1 low-signal and high-signal intensity on T2WI. 8 cases intensified obviously and 3 cases intensified moderately after strengthening. The rate of CT and MRI in cavernous angiomas qua location was 100%， the rate of CT qua diagnosis was 20%(1 of 5)， the rate of MRI qua diagnosis was 54.5%(6 of 11). Conclusion The CT resembles in carvenous angiomas has no particularity compared with the other entity tumors.The MRI image of the bottom outivardly of bottle gourd form or similar round and long T1 and long T2 signal changes was the characteristic of carverous angiomas. It enhances remarkably.MRI can make qualitative diagnosis of carverous angiomas.
[Key words] cavernous sinus; cavernous angioma; tomography; X-ray computed; magnetic resonance imaging
颅内海绵状血管瘤（cavernous angioma，CA）是一种血管畸形性良性肿瘤，分为脑内型和脑外型两种类型，脑外型海绵状血管瘤较少见，约占颅内海绵状血管瘤的0.4%～2.0%[1]，常位于海绵窦，影像上常与此处的其它肿瘤混淆，导致临床的误诊和误治，本文总结笔者近5年来收集经手术病理证实的11例脑外海绵状血管瘤的CT和MRI资料，分析其CT和MRI表现，目的为提高该病的诊断和鉴别诊断。
材料与方法
1.临床资料 11例经手术病理证实的海绵窦海绵状血管瘤患者，均位于海绵窦，其中右侧4例，左侧7例，男3例，女8例，年龄26～58岁，平均41岁。病程2月～9年，临床表现为头胀痛11例，视力下降8例，面部麻木6例，一侧眼睑下垂5例，复视、眼外展受限4例，眼球突出4例，内分泌功能失调2例。
2.检查方法 CT检查5例，采用日立PRATICO螺旋CT机，扫描参数为120KV，200MA，常规头颅扫描，层厚5～10mm，螺距1，重建间隔5mm。其中3例行增强扫描。MRI检查11例，采用GE0.2T永磁型MRI扫描机，用标准头线圈作为发射和接收线圈，自旋回波(SE)脉冲序列T1WI:TR/TE=340ms/17ms，快速自旋回波(FSE)脉冲序列T2WI:TR/TE=4000ms/90ms，ETL=12，常规头部体位，横断面、矢状面和冠状面T1WI、T2WI成像，11例均行Gd-DTPA增强检查，用量15ml，经肘静脉快速注射后行T1WI扫描，病灶处延迟多次扫描，层厚2.5～5mm，间隔0.5～1mm，采集次数4次，
结 果
11例病灶均位于海绵窦与颞叶之间，呈单发性，其中右侧4例，左侧7例，病灶直径最小2.5cm×3cm，最大直径7cm×9cm，病灶形态呈圆形或类园形7例（图1），哑铃型3例（图2、3），分叶状1例（图4），3例有骨质破坏或吸收。
1.CT表现 5例中平扫呈高密度3例（图1a），等密度1例，混杂密度1例，增强扫描3例中，呈明显均匀一致性强化2例(图1b)，不均匀强化1例，病灶内钙化1例，病灶边缘清楚4例，病灶边界不清1例。
2.MRI表现 11例中T1WI呈稍低信号8例(图1c、2)，等低混杂信号3例（图4a），T2WI均匀高信号9例（图1d），混杂高信号2例（图4b），增强检查中，8例为明显强化，6例为均匀性(图2)，2例为不均匀性强化（图3、4c），中度强化3例，其中2例为均匀性，1例为不均匀性强化，病灶边缘清晰9例，不清晰2例，颈内动脉受压2例，垂体及垂体柄受压移位3例（图3）。
3.定位及定性诊断 CT和MRI定位诊断正确率为100%，CT定性诊断正确只有1例，正确率为20%（1/5），MRI定性诊断6例，正确率为54.5%（6/11），术前误诊为脑膜瘤2例，三叉神经瘤、垂体瘤和脊索瘤各1例。
讨 论
1.病理特征及临床表现 近年来研究证明CA是一种不完全外显性常染色体显性遗传性疾病[2]，与真性血管畸形不同，肉眼下病变由界限清楚哑铃状或葫芦状的一簇高度扩张的血管所构成，切面呈海绵状或蜂窝状，腔内充满血液，扩张的管腔之间为菲薄的间隔，并可相互通连。肉眼病灶虽有界限性，但镜下却没有包膜，血管壁仅由菲薄的胶元纤维和内皮细胞所构成，无肌肉和弹力组织。根据肿瘤表面形态和有无纤维假包膜，周良辅等[3]将海绵窦区海绵状血管瘤分成2型:①海绵状型:肿瘤表面光滑，有完整假包膜，触之囊性感，血压降低或穿刺肿瘤抽血后张力降低，瘤体可缩小，血压回升或停止抽血后瘤体张力很快恢复原状，并可见针眼处出血。②桑椹状型:肿瘤外观呈结节状，假包膜不完整或缺如，触之实质感，肿瘤张力不受血压等影响，用此方法对本组病例对照，有9例为海绵状型，2例桑椹状型。海绵窦CA由于生长在脑外，有一定的生长空间，因此在瘤体生长到足够大而压迫邻近重要组织结构之前，临床往往无任何症状，当临床出现相应症状时说明瘤体的截面多已超过3cm，肿瘤向海绵窦内生长可压迫Ⅳ、V、Ⅵ对颅神经，向前生长可压迫视神经管，向鞍上池内生长则可压迫视交叉，所以临床症状多见为头痛、一侧面部感觉缺失、复视、眼外展障碍和视力下降等，肿瘤突入鞍内压迫和刺激垂体的增生肥大可引起停经和泌乳等内分泌失调症状，上述症状在劳累、孕期加重，休息、妊娠终止后缓解。有人认为与雌、孕、促性腺激素水平有关[4]，也有人认为是高血流状态、收缩压升高所致[5]。本病多见于中年女性可能与此有关，本组11例中有8例为女性，平均年龄41岁与文献报道一致。此临床表现缺乏特异性，海绵窦区其它良性肿瘤如脑膜瘤、垂体瘤及神经鞘瘤也可出现上述类似症状。
2.海绵窦CA的CT和MRI表现 海绵窦CA表现为鞍旁肿块，通常比较大，平均直径接近5cm，肿块形态通常呈哑铃状或类园型，靠外侧大，靠内侧小。CT平扫在海绵窦区表现高、等或低密度肿块影，密度多数较均匀，极少数伴有钙化而混杂有斑块状高密度影，肿块边缘较清晰，与正常组织界限清楚。肿瘤可延伸到蝶鞍、眶上裂和Meckel腔，颈内动脉海绵窦段拉直并被肿瘤完全包围，颈内动脉分支和大脑中动脉移位到肿瘤顶部。增强扫描后多呈显著均一或不均匀强化，无瘤周水肿。肿瘤缓慢增长和搏动性压迫可使周围骨质受到破坏，CT的骨窗相上可出现中颅窝底、前床突、鞍底、岩尖等部位的骨质吸收和破坏，一般不伴有骨质增生。正常海绵窦MRI扫描，T1WI双侧海绵窦与脑实质信号相类似，其内可见散在斑点状高信号影，这是由窦内少量脂肪及(或)缓慢的静脉血流构成，颈内动脉呈流空管状信号影；T2WI双侧海绵窦呈高信号，颈内动脉仍呈流空管状影；增强扫描海绵窦呈明显强化，其中内外侧壁强化更明显。冠状位扫描海绵窦形态呈倒三角形，其内的颅神经呈点状等信号影。海绵窦区CA由于血窦内血液流动相对缓慢，因此，肿块内未见血管流空现象。又由于血液的主要成分是水和血红蛋白等，所以，肿块于 T1WI呈较均匀的稍低信号，在T2WI和质子加权像上表现为显著均一高信号。注射Gd-DTPA后，由于其缩短了血液的T1弛豫时间，在T1WI上肿块明显强化，类似T2WI上的脑脊液信号，边缘锐利、呈类圆形或非对称哑铃形，伴血栓形成时，呈混杂信号。通常增强后，海绵状型CA显示均匀显著增强，桑椹状型 CA显示不均匀性增强[6]。与脑内CA不同，海绵窦区CA钙化、出血少见，病灶周围少有含铁血黄素沉积，所以病灶周围不出现典型脑内CA含铁血黄素沉积形成的长T1、短T2低信号环。MRI可清晰显示肿瘤的生长范围及其与周围神经血管结构的关系。颈内动脉可部分或全部被病变组织包绕，图像上颈内动脉呈流空管状信号影。目前认为这些特征性的MRI表现是诊断海绵窦区CA的关键，有关海绵窦区CA的氢质子波谱检查的报道表现为NAA波、Cr波、Cho波全部消失，常出现Lip峰，与海绵窦内正常情况下存在脂肪组织有关[7]。
3.海绵窦CA鉴别诊断 发生在海绵窦的占位性病变有脑膜瘤、动脉瘤、转移瘤、软骨瘤、垂体瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、三叉神经瘤等。其中有些病变有特征的表现，很容易明确诊断，如动脉瘤在MRI上表现为血管瘤流空，软骨瘤钙化显著，转移瘤多来自鼻咽癌，鼻咽部同时有癌灶存在，皮样囊肿和表皮样囊肿为囊性病变，增强扫描不强化。而海绵CA病变范围很有特点，体积较大，以海绵窦区为主，但同时伸入到鞍内上述海绵窦区占位性病变中，主要为脑膜瘤、三叉神经瘤和垂体瘤，所以，脑膜瘤、三叉神经瘤和垂体瘤是海绵窦区CA影像学鉴别诊断主要应考虑病变。在CT平扫均呈等或略高密度，增强后有明显强化，因此定性诊断较为困难，这是术前定性诊断率（本组20%）低的主要原因，三叉神经瘤具有向后颅窝延伸生长骑跨的特点，垂体瘤有向蝶窦内及突破鞍隔向鞍上池生长的特点，而且这三种肿瘤均可伴有邻近骨质的改变。在MRI成像中T1WI这三种肿瘤和海绵状血管瘤均为接近于脑灰质信号，但在T2WI像中海绵状血管瘤呈特征性的明显高信号，而脑膜瘤、三叉神经瘤和垂体瘤均呈稍高或等信号，所以MRI T2WI呈很高信号是海绵状窦CA区别于脑膜瘤、三叉神经瘤和垂体瘤的重要征象，MRI增强扫描病变呈非常显著强化，有报道海绵状血管瘤是血管畸形相关性疾病，增强扫描强化程度高于脑膜瘤［8］，这也不同于脑膜瘤、三叉神经瘤和垂体瘤的强化表现，是海绵窦区CA确定诊断的又一重要征象。向蝶鞍内生长的CA可引起垂体的增生肥大和垂体柄的偏移，很容易误诊为向一侧生长的垂体瘤，但增大垂体的信号比瘤体信号在T1增强像上明显偏低，而单纯垂体瘤的信号则较一致。有报道［7］DWI和1HMRS检查技术对鞍旁海绵状血管瘤的鉴别诊断很有意义，能为海绵窦CA术前明确诊断提供更多依据。
参考文献
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