【摘要】 目的 观察腰椎管内椎间盘游离髓核的MRI表现及诊断价值。方法 回顾性分析28例经手术后病理证实的腰椎管内椎间盘游离髓核患者MRI征像。结果 28例腰椎管内游离髓核均位于硬膜外间隙前部。游离髓核在椎管内向上游走5例，向下游走19例，向后水平游走4例；占据右隔区14例，左隔区10例，中线隔区4例。游离髓核与供体椎间盘髓核呈等或稍低信号，5例见班点状钙化呈更低信号。其形态呈圆形、卵圆形及片带状不规则形。其中5例行GD-DTPA对比剂增强扫描，病灶中心均无强化表现，边缘均有环形中、高度强化。 结论 正确的扫描方法能准确显示腰椎管内游离髓核，MRI是确诊的首选方法。
【关键词】 椎间盘游离髓核 磁共振成像
[Abstract] Objective To observe the MRI findings and diagnosticvalue of lumbar intraspinal intervertebral disc free pulpiform nucleus. Methods MRI findings of 28 cases with free pulpiform nucleus proved by surgery and pathology were retrospectively analyzed. Results Of the all cases， the free pulpiform nucleus located at extradural foreside. 5 cases dissociated upon in spinal， 19 cases moved down and 4 cases removed backwards. Of 28 patients， 14 cases inhabited right and 10 cases left and 4 cases midline. The free pulpiform nucleus had the same equal or low signal with provided intervertebral disc，5 cases with flecky calcification showed lower signal. They had round shape，or oval or anormaly form. Among these 5 cases there were injected GD-DTPA with no enhancement in the center ，but mild and high enhancement at periphery.Conclusion Correct scan technique can exactly show lumbar intervertebral disc free pulpiform nucleus intraspinal.MRI should be the first choice for diagnosis.
[Key words] free pulpiform nucleus; magnetic resonance imaging
椎间盘游离髓核是腰推间盘突出的一种类型，患者有较严重的症状和体征，常需要手术治疗。笔者搜集28例患者的MRI资料，并复习文献资料分析。
材料方法
28例中男20例，女8例，年龄31～29岁，平均46岁。28例均行手术后病理证实。病程3天至12年，平均3.5年。临床症状主要有腰腿痛，下肢麻木，下肢肌肉痉挛等，6例行走困难。体查直腿抬高试验＜45°，跟腱反射消失等。
使用SIEMES NOVUS 1.5T高场强磁共振成像系统，体部线圈。常规行矢状面、横轴面扫描，扫描序列及参数为：矢状面T1WI TSE TR 600ms，TE 15ms;矢状位T2WI TR 4000ms， TE 115ms; 矢状面脂肪抑制(Tir) TR 4100ms， TE 100ms；矢状面FOV均为30×38， 层厚4mm，层间距0.4mm，矩阵280×512，激励3次。横轴面T2WI FSE TR4500 ms，TE105ms，FOV23×35，层厚4mm， 层间距0.4mm，矩阵180×512，病灶连续扫描3～5层，激励3次。本组共有5例行GD-DTPA对比剂增强扫描，参数同平扫外，均辅以冠状位扫描。
结 果
1.供体椎间盘部位及髓核游走方向 28例腰椎管内游离髓核均游走于硬膜外间隙前部。L5～S1间盘8例，向下游走7例，向后水平游走1例。L4-5间盘13例，向上游走（图1）4例，向下游走（图2）8例，向后水平游走1例。L3-4间盘5例，向上游走1例，向下游走（图3）3例，向后水平游走1例。L2-3、L1-2间盘各1例，分别向下、向后水平游走。根据张玉祥［1］硬膜囊外间隙解剖分区，28例游离髓核中14例占据右隔区，其中7例压迫中线隔及后纵韧带；10例占据左隔区（图4），共中6例压迫中线隔、后纵韧带。位于中线隔区4例。
2.主要MR1征像 （1）.矢状面T1WI：13例游离髓核与供体椎间盘髓核呈等信号，15例呈稍低信号，均较脊髓信号低，较后纵韧带信号略高。25例有后纵韧带、硬膜囊向后受压移位，游离髓核上/下极呈尾状与椎体分离成夹角；3例后纵韧带断裂，其中1例见后纵韧带受压前移（图3）。（2）.矢状面T2WI：游离髓核比供体椎间盘髓核信号低（20例）或相等（8例），其中5例见点状钙化更低信号影；后纵韧带表现后移（图1）或中断（图2）。（3）.矢状面抑脂T2WI：与供体椎间盘髓核比较，20例为等信号，其中5例见点状低信号；6例为稍高信号；2例为中等高信号。（4）.横轴面T2WI：游离髓核均为低信号及等信号，边缘光整，硬膜囊以及马尾神经根爱压，位于左右隔区的髓核不同程度推移中线隔受压、移位。(5).游离髓核的形状：矢状面观察呈卵圆形（图2）19例，圆形（图1）2例，片带状不规则形（图3）7例。横轴面呈卵圆形20例，圆形8例。(6).相关伴随征象：14例椎间隙变窄，其中6例椎间隙前后均窄，8例为后缘变窄。2例供体椎间盘髓核未见脱水、变性，余26例均脱水、变性，较正常信号减低。2例伴有终板变性，1例有许莫氏结节。(7).增强扫描：常规剂量GD-DTPA对比剂注射后扫描，5例病灶边缘均呈环形强化，病灶中心部分无强化（图4）。
讨 论
1.腰椎间盘突出的基本病理改变及分类 正常椎间盘由髓核、纤维环构成，椎间盘中心是胶冻状髓核，髓核的周围被纤维环包裹，正常髓核含水量丰富，MRIT2WI呈高信号。纤维环由规则排列成层状的胶原纤维组成，分为较厚的内层和狭窄的外层。髓核及纤维环内层的上下覆盖着由透明软骨形成的菲薄的软骨终板［2］。椎间盘变性由于含水量和蛋白聚糖的减少以及纤维化，反复的力学负荷导致纤维环断裂，髓核从断裂的纤维环中突出。根据Macnab3等人提出的分类，腰椎间突出分为凸出、脱出和髓核游离三种类型。游离髓核碎片冲破纤维环与供体椎间盘分离，游离适当距离或与供体椎间盘保持连接关系［1］，形成硬膜外肿块。
2.游离髓核的MRI诊断 矢状面T1WI、T2WI及脂肪抑制序列T2WI：能清楚地观察到游离髓核的走向（向上、向下或者向后水平）。后纵韧带常因髓核受压向后移位，可以观察到“尾状征”；部分游离髓核导致后纵韧带断裂，后缘见不到受压的线状低信号，共上下端可皱缩的后纵韧带残端。游离髓核与供体椎间盘可完全分离，或与供体椎间盘线状连接；当游离髓核完全游离于供体椎间盘时，借助供体椎间隙变窄，信号与供体椎间盘相近，以及“尾状征”等可以确定其来源。游离髓核信号常与供体椎间盘残留髓核相等略低，脂肪抑制序列T2WI信号略增高；部分有斑点状钙化，呈更低信号。本组28例，19例向下游走，5例向上游走，4例向后水平游走，与国内张国伟等［4］报导组基本相符，与张玉祥、williams等［5］报导组不一致。28例游离髓核中，源于供体椎间盘由多到少依次为L4-5、（13例）、L5-S1（8例）、L3-4（5例）、L2-3及L1-2（各1例）。28例游离髓核，除了3例示后纵韧带断裂外，25例均见到后纵韧带向后受压以及“尾状征”。本组2例供体椎间盘T2WI信号正常，26例有不同程度T2WI信号减低。
横轴面T2WI：游离髓核占据硬膜外前间隙，同侧蛛网膜下腔、硬脊膜囊受压变形，硬膜外间隙脂肪、马尾神经以及脊神经根受压推移。28例游离髓核中，右隔区14例，左隔区10例，中线隔区4例（向下游走2例，向上、向后水平游走各1例）。本组资料显示游离髓核位于中线隔区数较张玉祥［1］报导组高，作者认为游离髓核在前硬膜外间隙的游走路径除与其解剖结构密切相关外，可能与椎间盘纤维断裂部位以及外负荷作用的受力机制等相关，尚有待进一步研究。
增强扫描：游离髓核脱出到血运丰富的硬膜外间隙后，髓核相当于异物，自身免疫反应导致炎症的发生，脱出的髓核内发生新生血管的增生和炎症细胞浸润，在脱出髓核的周围形成肉芽组织。该肉芽组织被造影剂强化形成典型的环型强化，髓核的中心区无强化。本组5例均表现为环型强化，强化信号的强度为中、高度，环型强化壁厚薄不一致。
3.显示游离髓核的扫描方法 常规矢状T1WI、T2WI及抑脂T2WI，横轴面T2WI，能清楚准确显示多数游离髓核。当其向左右隔区游走达椎间孔外侧时，矢状面易遗漏，从而造成横轴面病灶扫描漏扫。根据作者经验，推荐矢状面、横轴面扫描层数为奇数，矢状面最外层达双侧椎弓根外侧缘以外；若临床高度疑椎管游离髓核，常规扫描方法未发现病灶者，推荐横轴面从S1～L1连续薄层扫描。
4.游离髓核鉴别诊断 腰椎间盘游离髓核需与椎管内肿瘤或血肿鉴别，要点有：①、游离髓核的信号常与供体椎间盘髓核相等或略低，而血肿、椎管内肿瘤信号常有一定的差异。②、游离髓核的伴随征像常有供体椎间隙变窄，椎间盘变性，椎体骨质增生及终板变性等；而椎体、椎小关节的骨质破坏及椎间孔扩大为肿瘤的伴随征象。③、增强扫描，环形强化可作为同神经纤维瘤（图5～图8）、单发转移瘤等鉴别的主要依据。④、动态观察，游离髓核有自行缩小的可能性。Gallucci等［6］报道急性期腰椎髓核游离，6月后病灶均缩小，而肿瘤常在短期内无变化或增大。
总之，正确的扫描方法能准确显示腰椎间盘椎管内游离髓核位置所在，MRI检查是确诊游离髓核的首选方法。
参考文献
1.张玉祥.腰椎间盘碎片在硬膜囊外间隙中游走路径的MRI观察.中华放射学杂志，2004，5：514-516.
2.何志义，主译，陈谅，主审.脊椎、脊髓MRI.辽宁：科学技术出版社，2005，62-74.
3. Macnab I ：Backache，2nd ed. Williams Wilkins.Baltimore. pp 120-147，1990.
4. 张国伟，周承涛，张光辉，等.游离型椎间盘突出的MRI诊断.临床放射学杂志，2004，9：798-800.
5. Williams AL， Haughton VM， Daniels DL， et al. Differential diagnosis of extrude nucleus pulposus. Radiology，1983，148:141-148.
6. Gallucci M，Bozzao A，Orlandi B et al:Does postcontrast MR enhancement in lumbar disk herniation have prognostic value J Comput Assist Tomogr 19:34-38，1995.