作者：陈忠 练旭辉 梁长松 叶文钦 王晓波 文康彦
【摘要】 目的 评价小儿未降睾丸的ＭＲＩ表现及其临床价值。方法 对36例年龄在1～14岁临床发现阴囊空虚病人行MRI检查，33例单侧阴囊空虚，3例双侧阴囊空虚，34例经手术证实，2例因MR未检出未降睾丸而未行手术探查。回顾分析其MR表现并与手术结果对照。 结果 MRI正确显示未降睾丸34例(37枚)，检出率94.4%(34/36)，并经手术证实，34例中31例为单侧，3例为双侧，其中2例为异位睾丸，8例合并斜疝。结论 无创性、无辐射性、多方位成像的MRI能揭示小儿未降睾丸的解剖及组织学特征，图像清晰直观，最佳的成像平面为横断位及冠状位。有利于对并发症提供一定依据。
【关键词】 隐睾症 磁共振成像
[Abstract] Objective To evaluate the clinical value and findings of MR in children with undescended testis. Methods 36 children with vacant scrotum underwent MR scanning， who had single vacant scrotum in 33 patients and both sides in 3 patients. Their age was from 1 to 14 years old. Thirty-four cases were approved by operation. The operation had not been performed because of failure to localize the testes with MR in the other 2 cases. The results of operation were compared with MR findings retrospectively. Results Thirty-four(of 37)cases with undescented testes were displayed on MR. The accuracy rate was 94.4%(34/36). Of 34 patients， there were 31 in single side， 3 in both sides. Two cases were ectopic testis and 8 cases were accompanied by oblique hernia. Conclusion MR imaging ，with the advantages of noninvasive， nonradiation， multi-planar capability and clear and direct imaging， can also visualize the anatomical and histological characteristics of undescended testis.The imaging were showed clearly and directly. The optimal imaging planes are the axial and coronal planes. MRI can provide some information in the evaluation of complication.
[Key words] cryptorchidism; magnetic resonance imaging
未降睾丸(undescended testis)又名隐睾(cryptorchism)，是指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降达阴囊底部。分为睾丸下降不全及睾丸异位两型[1]。为小儿外科的常见疾病，其影像学检查手段包括超声、血管造影、ECT、CT及MRI等[2～7]，国外学者应用MRI对未降睾丸进行诊断积累了—定的经验，国内报道甚少。笔者曾报道过15例(18枚)未降睾丸的MRI诊断[8]，其中小儿9例。近年来我院新增小儿25例，共36例，对其MRI诊断有进一步认识并作一回顾性分析，旨在探讨MRI对小儿未降睾丸的诊断表现及其临床价值。
材料与方法
1. 临床资料 36例男性患者，年龄1～14岁，平均年龄8.5岁。33例临床发现单侧阴囊空虚，3例为双侧阴囊空虚，经2位有经验主治医师触诊，16例无法满意扪及或无法扪及未降睾丸的位置，对全部36例未降睾丸病人行MRI检查，34例经手术证实。2例MR未检出未降睾丸而未行手术探查；12例曾行Ｂ超检查，其中8例能确定未降睾丸的位置，4例未发现未降睾丸。2例行CT检查并检出隐睾。
2．仪器与扫描方法 日本岛津0.5Ｔ超导型ＭＲ机。用体线圈从阴囊扫至髂前上嵴，部分病例扫至肾门水平，部分病例使用单环柔性表面线圈。常规采用自旋回波(SE)序列，T1WI:TR500ms，TE 25ms;T2WI：TR2000ms，TE90、100ms；层厚5mm，激发次数2次，视野300、200mm；全部病例行横断位扫描，26例加做冠状T1WI，13例加作矢状位T1WI，21例行Gd-DTPA增强T1WI，小于6岁儿童(含6岁)均使用镇静剂（复方冬眠灵＋水合氯醛）。Ｂ超采用GE产Logic500型和Aloka 620型，7.5～11MHz探头进行检查。
结 果
1.分型与部位 36例经MRI检查共发现34例(37枚)未降睾丸，其中3例为双侧型(分别为左腹股沟、右腹腔型1例及双侧腹股沟型2例)，31例为单侧型：腹腔型4枚，占10.8%(4/37);腹股沟型33枚，占89.2%(33/37)；异位睾丸2例(2枚，左侧隐睾异位至右腹股沟管内1枚，右侧阴囊与右大腿根交界区皮下1枚)；左侧11枚，占29.7%(11/37)，右侧26枚，占70.3%(26/37)；8例合并斜疝，占22.2%(8/36)；3例并尿道下裂。
2.大小 37枚中最大长径(横断或冠状最大径)24mm，最小长径5mm，18枚小于正常睾丸，长径在5～12mm。
3.ＭＲ平扫 腹股沟型未降睾丸占本组多数，均表现为腹股沟管内小椭圆形软组织样信号。T1WI信号类似腹壁肌肉(图1)；T2WI均呈高信号，其中27枚信号高于皮下脂肪(图2)，10枚信号类似或略高于皮下脂肪(图3)，经手术证实该10枚均有萎缩纤维化表现。腹腔型未降睾丸其信号改变与腹股沟型类似，仅位置不同(图4，5)，本组中4枚均位于盆腔内、腹股沟管内环口上方3cm以内区域，所有病例均在横断位上显示。26例加做冠状T1WI，有18例能清晰显示隐睾形态(图6，7)。13例行矢状位扫描，隐睾显示不清。MR能显示合并斜疝8例(图8)，2例异位睾丸的MR表现与隐睾相似，仅位置不同(图9，10)。
4.MR增强扫描 21例平扫后，经静脉注入Gd-DTPA后行T1WI横断或冠状位扫描，隐睾信号强度均有中度增高(强化)，高于邻近腹壁肌肉，对比信噪比明显提高，有时还能区分附睾与睾丸(图11，12)。
5．精索与睾丸鞘膜下引带的MR表现 34例中31例能显示正常侧精索，表现为T1WI上腹股沟管内点状（横断面）或细线状结构（冠状）(图6)，但精索内各种不同成分(输精管、睾丸动脉和静脉等)分辨不清。T2WI均无法清晰显示精索。26例行冠状面扫描中，15例能清晰显示睾丸鞘膜下引带，表现为隐睾下方指向阴囊的索条状低信号影(图6)。
讨 论
1. 小儿隐睾的MRI诊断及评价 临床上不可触及的未降睾丸发生率占20%左右[2，9]，本组为44.4%，这是由于该类睾丸常位于腹腔内及腹股沟管近内环口处，或由于睾丸虽位于腹股沟管内，但细小萎缩所致，而且还与受检患儿的年龄、肥胖、检查者的经验密切相关。此类隐睾下降机会少，恶变可能性大，激素治疗无效，手术探查范围广，损伤大，甚至部分病人经手术探查亦无法确定隐睾的位置。因此，临床需要一种准确有效的影像学检查手段进行术前定位。
MRI无创伤性、无Ｘ线辐射，并具有极佳的软组织分辨率和多方位成像的能力，适于对隐睾进行检查。Fritzsche等[3]报道经MRI检查的一组病例，12例患者有16枚隐睾，经MRI准确检出15枚，准确率达94%，未能检出的1枚为腹腔型，位于胆囊窝内，作者认为，MRI为定位未降睾丸最敏感的影像技术。Maghnie等[6]报道一组病例，Ｂ超与MRI合用后的定位准确率达95%。Troughton等[10]提出未降睾丸的影像学诊断程序为超声+MRI或CT（如果没有MRI）+睾丸静脉造影。
本组隐睾的MRI检出率为94.4%，其表现有一定的特征性，表现为在其常见部位(腹腔内近内环口区或腹股沟管内)见椭圆形软组织信号，T1WI其信号类似腹壁肌肉，T2WI其信号明显增高(高于腹壁脂肪)。由于隐睾多合并有鞘状突未闭，隐睾在鞘状突内液体的衬托下显示更佳，冠状位能清晰显示隐睾长轴，静脉给予Gd-DTPA后行MRI，隐睾多有中度强化，对比信噪比明显提高，有时还能区分附睾与睾丸。我们有限的经验表明，Gd-DTPA的使用对诊断大有帮助，手头文献尚未见有关使用Gd-DTPA的报道。另外，隐睾通常比正常下降的睾丸小，如睾丸已萎缩并纤维化，则由于含有短T2的纤维组织，故在T2WI上可表现为等信号(类似或略高于皮下脂肪)。笔者曾报道MR诊断3例成人隐睾并精原细胞瘤[11]，但本组均为小儿，未见隐睾恶变病例。基于以上理由，笔者认为，MRI能准确定位大部分常见部位隐睾，清晰显示其形态、大小，图像直观、清晰，不但能提供隐睾优质的解剖学信息，还能提供部分组织学特征，这也正是MRI优于CT的方面。MRI的缺点在于对腹腔型隐睾仍欠敏感，扫描时间较长，检查费用较高，6岁以下的小儿多必须使用镇静剂。MRI如未能发现未降睾丸并不能完全作出排除性诊断，手术探察仍然是必须的[12]。
2. MRI对隐睾合并症的显示 斜疝为隐睾最常见的合并症，本组8例，占22.2%，均于术前经MRI检出，由于疝内肠袢、疝囊多含水、气、脂肪，其信号有其典型特点，易于显示及鉴别；隐睾恶变为其危害性最大的并发症，MRI也能提供有价值的诊断信息[11]，表现为腹内或腹股沟区较大肿物（隐睾）且信号不均，并有不均匀强化，再结合实验室检查多能作出诊断；隐睾扭转、外伤亦为其合并症，但多为急诊入院，常未能及时行MRI检查。
3. 隐睾的MRI鉴别诊断 隐睾有时需与睾丸鞘膜下引带及腹股沟淋巴结相鉴别，睾丸鞘膜下引带为睾丸下极与阴囊间的索状结构，多位于睾丸尾端，当睾丸正常降入阴囊后，此结构多自行萎缩，如睾丸不能下降则引带常常呈索条状存留于腹股沟管区域，文献报道其酷似隐睾而难以鉴别[13]。本组部份能显示引带，表现为指向阴囊的索条状结构，由于引带为纤维结构，T1WI及T2WI多为低信号，另外，Gd-DTPA增强扫描后，隐睾多有中度强化，信号高于腹壁肌肉，而引带无强化，以上两点有助于鉴别。腹股沟区淋巴结MRI上表现为椭圆形或卵圆形软组织信号结节，常为多发，且其足侧无纤维索带样结构相连，而隐睾足侧多可见一尾巴样结构（引带）指向阴囊。未降睾丸有时还需与睾丸缺如相鉴别，特别是双侧不能扪及型病例，应先做内分泌学有关激素水平的测定及绒毛膜促性腺激素(HCG)试验，再结合影像学检查，多能加以鉴别。
参考文献
1. 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1992.1784-1786.
2. Schild HH， Schweden FJ， Lang EK. Computed tomography in urology[M]. New York: Stuttgart，1992，271-272.
3. Fritzsche PJ， Hricak H， Kogan BA， et al. Undescended testis:value of MR imaging[J]. Radiology，1987，164(1):169-173.
4. Glickman MG， Weiss RM， Itzchak Y. Testicular venography for undescended testes[J].AJR，1977，129(1):67-70.
5. Khademi M， Seebode JJ， Falla A. Selective spermatic arteriography for location of impalpable undescended testis[J]. Radiology，1980，136(3):627-634.
6. Maghnie M， Vanzull A， Paesano P， et al.The accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography compared with surgical findings in the localization of the undescended testis[J]. Arch Pediatr Adolesc Med，1994，148(7):699-703.
7. 朱选文，史时芳，沈文华，等.腹部血流血池显像诊断腹内隐睾[J].中华泌尿外科杂志，1992，13(4):289-290.
8. 陈忠，周文锋，苏荣森，等.磁共振在未降睾丸诊断中的临床价值初探[J].中华放射学杂志，1998，32(7):469-472.
9. Castilho LN.Laparoscopy for nonpalpable testis: how to interpret the endoscopic findings[J].J Urol，1990，144(5):1215-1218.