【摘要】 目的 评价CT引导下经皮穿刺活检对脊柱病变的诊断价值。 方法 2003年10月～2006年12月期间对临床不能明确诊断的98例脊柱疾患患者行CT引导下椎体穿刺活检术，在CT扫描监控下，使用MANAN-PRO-MAG2.2骨活检针(14G长97mm和110mm)与配套的MDTECH自动切割活检针（16G-18G，长度为10-15cm，切割槽长度为20mm），局麻下取椎体病变骨质适量，通过变换工作通道方向或用较长的骨活检针进行多向取材，将钻取标本立即置入10%福尔马林中保存，标本送病理检查，与相应的病理细胞学检查。 结果 病灶刺中率100%，穿刺活检病理结果93例获得明确诊断，5例诊断不明确或误诊。穿刺活检总的诊断准确率94.9％，其中转移癌、原发恶性肿瘤和良性病变诊断准确率分别为97.3%（36/37）、83.3%（25/30）和87.1%（27/31）。 结论 CT引导下穿刺活检术对于脊柱病变具有刺中率高、活检阳性率高、损伤小、并发症少等优点，且只需局部麻醉即可完成操作，为确诊脊柱病变的理想方法，对指导治疗有重要意义。
【关键词】 计算机断层扫描；脊柱；活组织检查
[Abstract] Objective The purpose of this study was to evaluate the diagnostic significance of CT guided percutaneous biopsy of spinal lesion. Methods Between October 2003 and December 2006， 98 cases of patients of vertebral which not on the clinical diagnosis， including 4 case of cervical vertebrae， 40 cases of thoracic vertebrae， 45 cases of lumbar vertebra， 8 cases of sacrum， CT-guided biopsies of spinal lesion were perfomed on 98 patients under local anesthesia. After supine or prone posistioning， CT scan was performed with a 2 mm thickness and a 5 mm interval. The spinal lesion was punctured， using intermittent CT monitoring. Tissue samples were taken to Pathology Department in 10% formalin solution and studied pathologic-cytologically. Results The puncture accuracy was 100%， the general diagnostic accuracy was 94. 9%（93/98）， in which the diagnostic accuracies of metastasis lesion， primary bone tumor and benign lesion were 97. 3%（36/37）， 83.3％（25/30）and 87.1%（27/31）respectively. Conclusion CT guided percutaneous biopsy is a safe and accurate method with little trauma and complication， having great value in deciding treatment of spinal lesion.
[Key words] Computed tomography; bone; biopsy
脊柱疾病尤其肿瘤种类繁多，性质各异，影像学表现多种多样，一些类肿瘤的影像学改变的脊柱疾患，如不典型结核、感染、骨质疏松症等疾患，更加难以做出明确诊断。因此，病理诊断成为确诊的主要依据，病变组织活检是取得病理的主要手段。病理结果结合患者临床表现、体征、影像学表现、实验室检查，可以得出比较正确的结论，对患者治疗方案的制定具有决定性的指导意义。活检可以通过切除活检、切开活检、闭合活检进行，一般情况下对疑为恶性肿瘤的多采用闭合活检和切开活检，切开活检易于获取足够的组织做出诊断，但有较大的污染周围组织、增加转移机会的危险[1]。CT以其良好的密度分辨率和空间分辨率，为人体深部各部位穿刺活检提供精确导航[2～3]，作者从2003年开始开展脊柱病变CT引导下穿刺活检检查，收到了良好的效果。本文总结了本院CT引导下穿刺活检的资料，报告如下。
材料和方法
1.一般资料 2003年10月～2006年12月，本院共完成CT引导下经皮脊柱穿刺活检98例病人，其中男性58例，女性40例；年龄15～72岁，平均42岁。颈椎4例、胸椎41例、腰椎45例、骶椎8例。心肺功能基本正常，穿刺前排除出血性疾患，凝血常规在正常范围之内，在征求患者或者家属书面同意后，方可进行检查，部分疼痛剧烈的病人检查前注射杜冷丁镇痛。使用美国GE公司的GEHispeed/Nxi双排CT扫描机。
2.术前准备 禁食4-6h，精神紧张的病人予以镇静剂。向病人解释检查目的、过程及注意事项。有出血倾向者，要予以纠正，适当增加术前用药（止血药等）。
3.活检器械 本组所有病人穿刺针均选用MANAN-PRO-MAG2.2骨活检针(14Gage，长97mm和110mm)（MANAN，美国）与配套的MDTECH自动切割活检针（16G-18G，长度为10～15cm，切割槽长度为20mm），可以切取足够的组织学标本，以满足常规病理、免疫组化、分子诊断技术的需要。
4.穿刺方法 椎体穿刺活检前应详细阅读影像学资料，清楚病变部位及周围结构。颈椎椎体穿刺患者取仰卧位，肩下垫枕，头部后伸，显露颈部;胸、腰、骶椎穿刺患者取俯卧位。CT机将病变椎体以间隔2mm轴位平扫定位，以病变最明显和易穿刺成功的CT扫描层次作为穿刺平面。确定进针路径，经椎弓根、椎体前侧、椎体外侧、肋椎关节间隙，然后在监视器上根据CT图像确定最佳进针点和路线并测量进针点与中线之距与体表垂线夹角和进针深度，用扫描光标在体表做标记。颈椎采用侧方入路，颈椎C3-7我们大多采用前侧入路，用手指自血管鞘和内脏鞘之间达椎体前方，穿刺针刺向椎体，避免损伤动脉和食道。胸椎和腰椎多采用后方椎旁入路，部分选择经椎弓根入路。骶椎的穿刺从正后方入路。皮肤上标记进针点，常规消毒铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉，进针点经过局麻后，用皮锥在穿刺点上刺口，然后按CT定位路径方向将骨穿针锥入椎体病变处，建立工作通道，CT复扫确定穿刺点、进针方向与针尖位置是否正确。符合穿刺要求后取出针芯，用MANAN-PRO-MAG2.2骨活检针钻取椎体病变骨质适量，可通过变换工作通道方向或用较长的骨活检针进行多向取材，将钻取标本立即置入10%福尔马林中保存，在征求病理医师同意之后，标本（10%福尔马林固定）送病理检查，部分病例同时送细胞学检查，怀疑化脓性感染的病例进行细菌培养，怀疑结核的病例同时行抗酸涂片检查。活检结束后，再次CT平扫，观察有无出血等并发症。
5.并发症与处理 术后观察24h，必要时CT扫描复查观察有无血肿形成等并发症。
结 果
98例患者均成功穿刺取材，其中5例行二部位穿刺取材，余均为一处取材成功。93例获得明确诊断，为94.9%。未能明确诊断的5例，为5.1%。取材量为1.0mm×1.0mm×5mm大小骨柱，软组织肿物取材为长度1.0mm×1.0mm×10mm的条索状组织块，组织块数由1-3块不等。其中颈椎前路穿刺3例，后路1例，胸椎经后外侧入路41例，腰椎后外侧入路45例，骶椎后侧入路8例。
穿刺活检确诊转移癌36例，21例进行了手术治疗，均证实了穿刺病理结果；未手术的15例随访半年以上，支持转移癌诊断；1例穿刺活检疑为前列腺癌转移的病例，穿刺活检未见到恶性肿瘤细胞，根据随访最后确诊为前列腺癌骨转移，最后诊断转移癌37例，穿刺活检诊断准确率为97.3%（36/37）。
穿刺活检诊断原发恶性肿瘤的30例，其中25例病理诊断明确，2例诊断恶性肿瘤但不能明确类型，3例穿刺活检仅提示恶性肿瘤，手术后病理确诊为低度恶性纤维肉瘤、软骨肉瘤、低度恶性外周神经鞘瘤，最后确诊原发性恶性肿瘤35例，穿刺活检诊断准确率为83.3%（25/30）。
穿刺结果为良性的32例中，其中良性肿瘤7例，瘤样病变2例，结核3例，非特异性感染6例，骨质疏松压缩骨折3例，椎体骨关节病改变3例，不能确定疾病名称的良性病变3例，1例手术后由良性神经鞘瘤确诊为低度恶性神经鞘瘤，其余4例穿刺活检提示非特异性良性病变，不能做出进一步诊断，随访1年以上，病变均无进展，仍在随访中。最后确定良性病变31例，27例穿刺活检获得准确诊断，准确率为87.1%（27/31）。
本组有1例穿刺活检后L3神经根出现刺激症状，数天后缓解；1例活检后出现了穿刺口渗液，数天后愈合。本组中未出现大血管损伤、血肿及感染，无穿刺针道肿瘤种植等并发症。
讨 论
CT引导下穿刺活检具有较高的诊断准确率，文献报道为71%～100%[4～7]，本组达到94.9%。CT引导下穿刺活检尚有部分病例不能确诊，明确影响其诊断准确性的因素对进一步提高诊断水平有重要意义。很多报道CT引导下穿刺活检的准确性与病灶的部位有关，Kornblum等报告颈椎和骶椎的准确性高于胸椎和腰椎，认为胸椎的诊断率低与取材的技术性困难有关，胸椎周围较多的重要器官限制了应用较粗的穿刺针[8]我们认为穿刺诊断的准确性与取材质量关系更为密切，取材质量决定于穿刺的技术、以及病变本身的要求。对于骨含量较多的病变，需要应用前端带有锯齿的骨活检针，质软肿瘤的穿刺可以采用真切式软组织活检针，液性成分较多的病灶，亦可用负压下骨活检针多方向抽吸获取有形病变组织。有时骨内溶骨性病变，特别是出血丰富的病变，不适宜负压抽吸取材时，可联合应用骨活检针和真切式软组织穿刺针。对于临床和影像学检查怀疑原发肿瘤的病例，宜选用较粗的穿刺针，穿刺实性的区域，特别是影像学检查有增强的区域，取多块标本，有助于提高确诊率。此外，病理科医师能否亲临现场及其诊断水平的高低也是重要因素，国外报道在穿刺当时即刻行细胞学或组织学快速诊断，鉴定是否获得了合适的组织以提高阳性率[9]。我们在取材之前，常规进行CT平扫，确定针尖是否进入靶灶;取材后请病理医师鉴定标本是否符合要求。细胞学图片进行快速染色，立即镜检。如有必要，再次取材，从而提高了穿刺活检的准确性。诚然，诊断的正确与否，还需要病理科医师与放射科医师密切配合。几年来，我院病理学医师亲临CT 机房，与放射科医师共同进行各种CT导向针刺活检工作，提高了工作效率与准确性。
本组结果，在各种类型病变中，转移癌的诊断准确率最高，与文献报道一致。Dupuy报告原发性恶性肿瘤、圆形细胞恶性肿瘤、复发性恶性肿瘤和转移癌的穿刺诊断准确率分别为87%、75%、94%和100%［10］，与本组结果相似。
由于脊柱解剖复杂，附近有大血管、椎管内的脊髓、神经根及气管、食道等重要组织结构，因此操作者除必须掌握CT解剖知识，还应有一定的临床经验。椎体穿刺前应该详细阅读影像学资料，清楚病变部位及周围结构，确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径，其原则是避开相邻血管、脊髓和神经结构。正确选择穿刺点及穿刺入路是保证穿刺成功减少并发症的关键。CT引导下椎体穿刺活检应注意：首先要根据CT平扫的影像确定合适和带有代表性的穿刺点，多点穿刺，采取足量的标本组织；穿刺针要避开椎管，进针方向应与椎管相切防止损伤脊髓；颈椎穿刺活检时要注意避开颈动脉鞘、甲状腺和椎动脉；胸椎穿刺进针应经椎体关节的椎体后外缘，可远离胸膜，操作中随时复扫CT，以免损伤肺组织，引起气胸发生。为了减少穿刺活检造成肿瘤污染与扩散，穿刺通道应尽可能选择在手术切口路径上或能涉及的部位。文献报道穿刺活检的并发症包括脊髓、神经根、大血管损伤，伤口感染，血肿等。Olscamp报道94例CT引导下脊柱穿刺活检，6例发生并发症，包括主动脉刺伤，腰肌血肿，穿刺平面错误和因病人不适终止活检等［11］，我们认为CT引导下穿刺活检的并发症的发生率与操作者的技术和经验有关。本组有2例穿刺活检后出现较轻并发症，数天后缓解，本组中未出现大血管损伤、血肿及感染，无穿刺针道肿瘤种植等并发症。
总之，我们认为CT引导下椎体穿刺活检术通过选择正确的穿刺点及穿刺入路，尽量多取组织标本，对于合并周围软组织病变的采用骨钻针及软组织活检针双重活检，并与病理科密切协作，可明显提高活检的阳性率。CT引导下穿刺活检术对于脊柱病变具有刺中率高、活检阳性率高、损伤小、并发症少等优点，且只需局部麻醉即可完成操作，为确诊脊柱病变性质的理想方法。
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