【摘要】 目的 比较两种64层CT尿路成像（CTU）方法对输尿管结石的诊断价值。 方法 本文包含两组资料。一组为阳性法组，收集B超提示输尿管结石，行静脉肾盂造影（IVP）的患者共36例，患者行IVP检查后接受64层CT平扫；另一组为阴性法组，收集23例急性肾绞痛疑为输尿管结石直接行64层CT平扫。将上述两组原始资料传送至工作站，用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）进行图像后处理，比较KUB+IVP与CTU的诊断输尿管结石阳性率、阴性法CTU与超声的诊断输尿管结石阳性率以及阳性法CTU与阴性法CTU的诊断输尿管结石阳性率，用SPSS12.0软件进行χ2检验。 结果 (1)阳性法组36例输尿管结石中，KUB+IVP诊断正确者20例，阳性法CTU诊断正确者31例，两者差异有统计学意义（χ2=8.13，P&<0.05）；(2)阴性法组23例输尿管结石中，阴性法CTU诊断正确者22例，B超诊断正确者15例，两者差异有统计学意义(χ2=4.97，P&<0.05）;阳性法CTU与阴性法CTU诊断输尿管结石正确率无明显差异(χ2=0.55，P&>0.05）。 结论 阴性法CTU与阳性法CTU对输尿管结石诊断率优于B超、KUB+IVP；阴性法方便快捷、不需使用对比剂，尤其适用于肾绞痛患者的检查。
【关键词】 尿路造影 体层摄影术 X线计算机 输尿管结石
[Abstract] Objective To compare the diagnostic values of ureteral stones with two methods of 64-slice computed tomographic urography(CTU). Methods Two groups were included: the positive group， 36 patients who were diagnosed ureteral stones by B ultrasound， underwent IVP and later or delayed CTU; the negative group， 23 patients with renal colic and suspection of ureteral stone， underwent emergency plain CT. The data of all the patients were transferred to workstation for 3D reconstruction of multiple plane reconstruction (MPR) and curve plane reformation (CPR). χ2 test was used with the statistic software of SPSS 12.0， to compare the diagnostic accuracy for ureteral stones between the methods of KUB+IVP and CTU of positive， CTU of negative and B-Ultrasound， CTUs of positive and negative. Results (1)In positive group， 20 (20/36)cases of ureteral stone were confirmed by KUB+IVP， 31 (31/36) by CTU. Between them， there was significant difference (χ2 =8.13， p&<0.05). (2)In negative group， 22(22/23) and 15(15/23) cases of ureteral stones were diagnosed by CTU and B ultrasound， respectively， with significant difference(χ2 =4.97，p&<0.05). (3)There was no significant difference between CTUs of positive and negative for diagnostic accuracy of ureteral stones (χ2 =0.55， p&>0.05). Conclusion CTU of positive and negative were superior to B ultrasound and KUB+IVP for accuracy of diagnosing ureteral stones; CTU of negative， with advantages of convenience， non-contrast media， is especially suited for the checkup of patients with renal colic.
[Key words] urography; tomography，X-ray computed; ureteral stone
输尿管结石可引起尿路梗阻及感染，进而损害肾功能，因此早期诊断和治疗极为重要。64层CTU的应用使得输尿管结石的定位及定性诊断更加准确[1，2]。迄今为止，CTU的前提条件是对比剂注射后经肾脏排入尿路，此方法可称为阳性法CTU，它的缺点是肾功能不良或尿路有梗阻时检查不易成功。近年来，国内外一些学者开始根据尿路有积水时，在相对低密度的尿液对比下，肾盂输尿管壁的CT影像显示清楚，而设计了阴性法CTU[3，4]。本文收集了阳性法和阴性法CTU这两组病例，着重比较阳性法和阴性法在输尿管结石的诊断价值。
材料与方法
1.病例及分组 本文包含两组资料。一组称为阳性法组，该组为B超提示输尿管结石，在行静脉肾盂造影（IVP）后作CT的患者，共36例。其中男21例、女15例，年龄17～70岁。临床表现包括腹痛（23例）、腰痛（35例）、血尿（27例）及尿路感染（15例）。36例中27例经手术证实为输尿管结石，其余9例经临床保守排石治疗后结石排出从而证实。另一组称为阴性法组，该组均为因急性季肋部疼痛疑为输尿管结石，行B超、急诊CT检查的患者，共23例。其中男12例、女11例；年龄33～79岁。23例全部经手术病理证实为输尿管结石。
2.CT扫描 使用SIEMENS SOMATOM SENSATION 64层CT机，扫描参数：管电压90～120KV，管电流150～250MA，螺距1.0，扫描层厚8mm，重建层厚0.75mm。病人仰卧位，扫描范围自肾上极至耻骨联合。阳性法组36例均于IVP后（碘对比剂注射后30分钟）立即行64层CT扫描。阴性组23例为急诊病例，直接行CT平扫，不做造影增强。
3.CT图像后处理 将CT扫描原始数据传输到后处理工作站，分别采用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）进行图像处理，多方位多平面三维显示整个尿路系统影像。MPR指在横断面图像基础上，通过用任意面截取的三维体积数据获得任意重建层面。CPR指在MPR基础上沿输尿管断面中心点划一条曲线，将沿曲线的体积元资料进行重建，将原来弯曲的尿路在同一层面上显示，获得尿路全景图像。
4.数据统计分析处理 比较IVP与阳性法CTU的诊断输尿管结石阳性率、阴性法CTU与超声的诊断输尿管结石阳性率以及阳性法CTU与阴性法CTU的诊断输尿管结石阳性率，行χ2检验，分析软件为SPSS12.0。
结 果
1.阳性法CTU与KUB+IVP对输尿管结石诊断能力的比较 36例输尿管结石中，阳性法CTU显示输尿管结石31例，其中上段结石8例，中段结石11例，下段结石12例，5例结石未清楚显示。同组病例中，KUB结合IVP诊断输尿管结石仅20例，余16例未显示，其中包含CTU未显示的5例。统计学结果表明，CTU对输尿管结石的诊断率高于KUB+IVP（表1）（图1）。
2.阴性法CTU与超声对输尿管结石诊断能力的比较 23例输尿管结石中，阴性法CTU（图2）显示输尿管结石22例，其中上段结石7例，中段结石6例，下段结石9例。同组病例中，B超诊断输尿管结石仅15例，余8例未显示，其中包含CTU未显示的1例。统计学结果表明，CTU对输尿管结石的诊断率高于超声（表2）。
3.阳性法CTU与阴性法CTU对输尿管结石诊断能力的比较 36例输尿管结石病例行阳性法CTU，诊断输尿管结石31例；23例肾绞痛行阴性法CTU，诊断输尿管结石22例。统计学结果表明，阴性法CTU对输尿管结石的诊断率与阳性法CTU无明显差异（表3）。
讨 论
1.CTU与传统检查方法的比较 在泌尿系结石的传统检查中，KUB、IVP作为常规检查方法，可以提供尿路的全程图像和提示肾功能是否受损，但KUB加IVP显示的是尿路的二维重叠影像，常因骨骼、肌肉、腹腔脏器及肠内容物与尿路重叠，或因肾功能严重受损而不显影，进而影响对病变的显示和观察[5，6]，对于小的结石和含钙盐少的结石常不能检出。据文献报导，各种成分的尿路结石都能被CT所显示，即使尿酸盐结石也具有较高的CT值[7，8]。
CTU通过MPR、CPR图像并结合轴位图像可以测得CT值，清晰显示结石的位置、大小和形态。因此CT较IVP更精确的确定尿路结石的存在。本研究36例输尿管结石中，IVP仅显示20例，而阳性法CTU可显示31例，结果表明CTU对输尿管结石的阳性诊断率高于KUB+IVP。但36例中有5例IVP和CTU均未显示，其原因可能是结石细小，密度与造影剂接近而造成漏诊，阴性法可避免此现象。
B超检查无放射性，对肾脏和膀胱病变诊断有其独到之处。但由于输尿管位于腹膜后，上下走行长，易受肠道气体的影响，尤其是输尿管中段的病变。另外易受操作者的手法、经验的影响。多层螺旋CT的密度分辨率高，能辨别细微的密度差异[9，10]。本研究23例急性肾绞痛患者，阴性法CTU显示输尿管结石22例，仅1例未显示，而B超诊断输尿管结石仅15例，CTU对输尿管结石的诊断率高于超声。因此，对临床怀疑输尿管结石而超声检查阴性者，可直接行CTU检查。
2.阳性法CTU与阴性法CTU的比较 阳性法CTU可诊断发现少数与尿液密度等同而CT平扫无法诊断的阴性结石，可以明确区分肾皮质、肾柱、肾乳头等结构，能清晰显示肾脏肿瘤的位置、形态、大小。不足在于，高浓度的对比剂容易掩盖微小的结石，干扰对肾盂输尿管壁的观察；增强对比剂的使用增加了患者的经济负担；特别是严重梗阻者有检查失败的风险。阴性法恰好弥补了阳性法的缺陷。对于肾绞痛患者尤其适用，阴性法CTU一次平扫可在6～10s内即可完成，获得包括肾实质在内的整个尿路系统的图像，还能够发现导致急性季肋部疼痛的其它非泌尿系结石疾病（如急性胆囊炎，急性胰腺炎等），既省时又节省费用，做到事半功倍。本文结果表明阴性法CTU与阳性法CTU在诊断输尿管结石的准确性无明显差异，更凸现了阴性法的价值。
参考文献
1. 杨青，李绍科.64层CT尿路造影对泌尿系统疾病的诊断价值.青岛大学医学院学报，2006，42(4):295-299.
2. 王志群，李坤成.64层容积CT尿路造影对输尿管梗阻性病变的诊断价值.放射学实践，2007，22(8):836-839.
3. 孙英，何丹，丛林.多层螺旋CT三维尿路成像技术对泌尿系梗阻性疾病的诊断价值探讨.中国CT和MRI杂志，2008，6（4）:58-60.
4. Grossfeld GD，Litwin MS，Wolf JS Jr，et al.Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults:the American urological association best practice policy-part Ⅱ:patient evaluation，cytology，voided markers，imaging，cystoscopy，nephrologye valuation，and follow-up.Urology，2001，57(4):604-610.
5. 黄正林，肖格林.IVP显示不良后CT检查的价值.中国CT和MRI杂志，2005，3(3):51-53.
6. 王小宁，徐清.多层螺旋CT尿路造影诊断泌尿系病变的价值（附40例分析）.医学影像学杂志，2004，14(5):395-398.
7. 翟荣存，李年春.输尿管第三狭窄区阴性结石的CT诊断价值.中国CT和MRI杂志，2007，5(1):54-55.
8. Isabelle B，Peter H.Ureteral calculi:diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AJR，1999，172:1485-1490.
9. Fielding JR，Steel C，Fox A，et al.Spiral computed tomography in the evaluation acute flank pain:a replacement for excretnry urography.J Urol，1997，157:2071-2073.
10. Dulrymple NC，Verga M，Anderson KR，et，al.The value of unenhanced helical compaterized tomography in the martagement of acute flank pain.J Urol，1998，159:735-740.