作者：婉嫦 张应和 陆巧葱 徐刚
【摘要】 目的 初步探讨三维对比增强MRA（3D DCE MRA）对肾静脉(RV)主干变异的诊断价值。方法 回顾性分析使用三维容积超快速多期动态增强扫描（Propeller LAVA）行腹部检查患者220例，均采用容积再现（VR）进行RV重建。 结果 220例共检出RV变异21例，检出率9.6%。右肾RV变异6例；左侧肾RV变异15例，其中主动脉周围型RV变异11例，完全性主动脉后位型RV变异4例。结论 3D DCE MRA能清楚显示和诊断肾静脉变异。
【关键词】 肾静脉 变异 磁共振血管成像
[Abstract] Objective To preliminarily explore the diagnostic value of renal veins variation with 3D DCE MRA. Methods 220 patients performed abdominal contrast enhancement MRA scanning(LAVA) and reconstructed renal veins by volume reformation were retrospectively analyzed. Results There were 21 cases (9.6%) with variation of RV in all 220 cases， including 6 cases of variation of right RV and 15 cases of that of left RV. In 25 cases of the varation of left RV. There were 11 cases of left RV near by aorta and 4 cases of left RV behind aorta completely. Conclusion Renal veins variation could be clearly showed and diagnosed with 3D DCE MRA.
[Key words] Renal Vein;variation; magnetic resonance angiography
肾静脉（renal vein，RV）变异因通常无临床症状，易被忽略，随着肾脏移植等手术的广泛开展，才逐渐引起重视。以往的资料多为尸体解剖时发现[1～3]，影像学诊断报告较少[4，5]。本研究将采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Propeller LAVA）行腹部检查的患者220例，对肾静脉进行后处理血管重组，旨在初步探讨三维对比增强MRA（3D DCE MRA）诊断肾静脉主干变异的价值。
材料和方法
1.一般资料 选择临床疑诊腹部或血管性病变，成功行腹部3D DCE MRA检查的患者220例，发现肾静脉变异21例，其中男性13例，女性8例，年龄16～81岁，平均52.8岁。
2.MRI检查方法 使用GE公司生产的1.5T磁共振扫描仪，8通道体部阵列线圈。3D DCE MRA采用Propeller LAVA序列，参数为TR 3.8ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms，翻转角（FA）15，视野460～480mm×460～480mm，矩阵256×192，扫描层厚4mm，层间距-2.0mm，层块厚度120～172mm，扫描层数60～86，信号采集次数0.73，并行采集空间敏感性编码技术（ASSET）。经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）30ml，流速3ml/s。采用“Smart Prep”自动扫描技术确定动脉期扫描延迟时间，连续扫描3次，每次间隔10s让患者换气，肾静脉期相当于比剂注射完毕后45s左右。
3.图像后处理 将Propeller LAVA源图像据传到ADW4.3工作站，采用容积再现重建（volume rendering，VR）血管生长技术（add vesse，AV）进行肾静脉重建。
4.肾静脉主干变异评价标准 正常肾静脉由2～4支肾静脉分支在出肾门之前汇合成1支，右侧主干直接注入下腔静脉，左侧主干穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙后注入下腔静脉。与上述描述不同者均称为肾静脉主干变异。
结 果
220例静脉期均清楚显示双侧肾静脉主干及主要分支，共检出21例RV主干变异，检出率9.6%（21/220）。
右侧RV变异6例，其中双RV变异4例（图1），3支RV变异2例（图2），均为分别汇入下腔静脉。
左侧RV变异15例，其中主动脉周围型RV变异11例：双RV合并后支主动脉后方走行变异6例，前支按正常途径行走，后支斜向右下行走一段距离后，横行经过主动脉后方汇入下腔静脉（图3）；RV主干出肾门后分叉变异5例，其走行途径与上述双RV合并后支主动脉后走行变异相似，轴面像上前后支RV包绕主动脉似“手握球”改变（图4）。完全性主动脉后位型RV变异4例：均为1支RV主干，1例RV出肾门后即横行经过主动脉后方，3例RV斜向右下行走一段距离后，再横行经过主动脉后方汇入下腔静脉（图5、6），其中1例RV下行途中与腰静脉丛交通（图6）；上述15支主动脉后走行的左RV，均因主动脉与脊柱间隙狭小而表现为局限性管腔变窄。
讨 论
DSA作为诊断血管疾病或变异的金标准，肾静脉造影主要有肾动脉造影后间接肾静脉显影和直接肾静脉插管造影2种方法，前者回流量小的副肾静脉可能显影不良，后者亦可能未行副肾静脉插管导致漏诊，DSA对RV变异的诊断受到一定影响[6]。3D DCE MRA对血管的显示具有非选择性，选择适当的扫描时机能清楚显示肾动、静脉，可代替DSA对肾脏血管进行术前评价[7，8]。
RV主干变异属于一种先天性发育异常，一般无临床症状体征，主要以主干数目或走行异常为主。国内文献多为个案报道，主要有：多支肾静脉，肾静脉分叉、主动脉后方左肾静脉等[1～3]，多支肾静脉的发生率，2支占15.5%，3支占3%[9]，肾静脉分叉伴主动脉后左肾静脉占12.2%[6]，本组220例患者中发现肾静脉变异21例，总的检出率约为9.6%。由于右肾邻近下腔静脉，右肾多支RV主干变异表现为分别汇入下腔静脉，多数表现为汇入下腔静脉角度的变化，汇入部位位于肾门区范围内，少数有明显的行程异常，RV发自肾门外肾下极，汇入部位远离肾门区。而左侧RV主干需要越过腹主动脉后汇入下腔静脉，其行程较长，易发生复杂的解剖变异。主动脉周围型RV变异，即双RV分别自肾门发出或RV主干出肾门后分叉成2支，1支RV按正常途径，即穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙后注入下腔静脉，另1支呈现为走行变异，即横行或先向右下方行走一段距离后再横行越过主动脉与脊柱之间的狭小间隙后汇入下腔静脉，在轴面重建像上2支肾静脉环绕主动脉，似“手握球状”。左RV亦可呈单支经主动脉后方汇入下腔静脉，即完全性主动脉后位型RV，可表现为RV自肾门后即刻横过主动脉后方，亦可先向右下方行走，然后横过主动脉后方汇入下腔静脉。文献报道[5]左侧下支肾静脉汇入左侧髂总静脉、腰静脉及性腺静脉等不围绕主动脉的特殊类型变异，本组未发现此类变异。
肾静脉变异主要的临床意义在于能为门-肾静脉分流术、肾移植、腹腔镜腹膜后手术及介入插管等提供信息。多支RV变异时，肾上腺静脉通常开口于上支，左侧性腺静脉开口于下支，术前明确变异的存在有利于提高插管的成功率。如为RV主干分叉变异，因肾脏血液经双支回流，一般主动脉后RV受压对血液回流影响不大，如多支RV分别自肾门发出或完全性主动脉后位型RV，受压严重时，必然造成相应引流区域或整个肾脏血液回流受阻，出现肾静脉压迫综合征表现，严重者可能影响肾功能，需进行手术校正。脾-肾静脉分流术时如选择的吻合支为相对细小的RV或主动脉后左RV，可能影响分流效果。肾移植时需注意对多支RV分别进行吻合，以免静脉回流障碍导致手术失败。腹腔镜腹膜后手术时受视野限制，术前需明确各种变异的存在，腹主动脉手术尤其需要明确主动脉后位型肾静脉变异，可避免术中误伤引起不良后果。RV瘤栓是肾癌较常见的并发症及分级的重要指标，对治疗方式的选择及判断预后有重要价值，当肾癌合并多支RV变异时，需对所有RV进行观察，以免遗漏造成误判。
AV是VR重组的一种技术，所显示的结构需要进行人工操作。具体方法为：在工作站上选定Propeller LAVA源图像，导入VR软件中的“add vessel”，用鼠标在源图像上选定目标血管，软件自动将所指血管的信号强度值认定为成像阈值，按住鼠标左键即可逐渐生长出与阈值相近且与目标血管相连的血管。AV的本质仍是VR，图像亦具备层次丰富、立体感强等特点。因血管重组具有选择性，可以剔除非目标血管、周围高信号组织等重叠，较常规VR图像背景干净，解剖结构一目了然，目标血管解剖细节显示更清楚。
总之，3D DCE MRA无损伤、对比剂无明显不良反应，经血管后处理技术得到的图像直观、立体感强[4～5、10]，有利于解剖细节的观察，能清楚、完整显示RV的全貌。
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