作者：梁海毛 蔡曙耘 王雪松 董延江
【摘要】 目的 探讨CT与MRI在肝门区胆管癌的诊断价值。 方法 回顾性分析19例经手术病理证实的肝门区胆管癌的CT与MRI表现，评价两种检查方法对病灶的显示情况及定性诊断的准确率。 结果 CT与MRI对肝门区胆管癌定性诊断的准确率分别为84.21%、100%，19例肝门区胆管癌CT与MRI均表现为肝内胆管不同程度的扩张，CT显示肝门软组织肿块1６例，胆管壁浸润0例，门静脉受累4例，淋巴结肿大5例，相应MRI显示分别为1７例，２例，6例，7例。结论 CT与MRI均是肝门区胆管癌的有效检查方法，MRI在显示肝门区肿块大小、范围、胆管壁浸润程度、门静脉受累以及淋巴结肿大方面比CT更具有价值。
【关键词】 肝门区胆管癌 体层摄影 线计算 磁共振成像
Comparative study of CT and MRI on hilar cholangiocarcinoma
LIANG Hai-mao， CAI Shu-yun，WANG Xue-song， et al. Department of Radiology，Xiaolan People’s Hospital Affiated to Nanfang Medical University，Zhong Shan，Guang Dong 528415， P.R.China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of CT and MRI in hilar cholangiocarcnorma. Methods CT and MRI findings of 19 cases with hilar cholangiocarinoma proved surgically and pathologically were reviewed retrospectively.The appearances of the lesion and the rate of accurate diagnosis of location by CT and MRI were compared. Results The accuracy of diagnosing location of hilar cholangiocarinoma with CT and MRI were 84.21% and 100% respectively. 19 cases with hilar cholangiocarinoma were found to have different degree of intrahepatic bile duct dilation by CT and MRI， CT demonstrated soft tissue mass at hilum in 16 cases， bile duct was infiltrated in 0 case， portal portal vein was involed in 4 cases， lymphadenopathy in 5 cases. MRI demonstrated 17， 2， 6 and 7 cases respectively. Conclusion Both CT and MRI are effective methods in detecting hilar cholangiocarinoma.MRI is more valuable than CT on presentation of size and range of mass， infiltration of bile duct， involvement of portal vein and lymphadenopathy.
[Key words] hilar cholangiocarinoma;tomography，X-ray computed;magnetic resonance imaging
肝门胆管癌（hilar cholangiocarinoma HC），又称Klatskin瘤[1]，是指发生在左右肝管及其汇合区胆管上皮的恶性肿瘤，90%为腺癌[2]，常引起阻塞性黄疸，目前外科手术仍是首选的治疗方法。肿瘤早期诊断及术前估计有效切除率，对临床治疗方案的选择及评价患者预后具有重要意义。本文就经手术病理证实的19例肝门胆管癌的CT与MRI表现加以分析、对照，旨在提高对肝门胆管癌的诊断准确率。
材料与方法
1.临床资料 收集我院2006年9月～2008年3月间均经CT与MRI检查并为手术病理证实的肝门区胆管癌19例。男13例，女6例，年龄39～77岁，平均56.87岁.临床上均有不同程度的黄疸、上腹部不适、全身瘙痒、食欲不振、乏力、消瘦等症状。
2.检查方法 所有患者术前均经CT与MRI检查，两种检查间隔时间为2～7d，CT与MRI检查后两周内接受手术切除。
CT检查：采用GE公司Light Speed 16层螺旋CT行上腹部扫描， 矩阵512×512，120KV，250mA，层厚7.5mm，螺距1.375:1，均作平扫、双期动态增强及延迟扫描，非离子型碘造影剂碘比醇（350mgI/ml），速度3.5ml/s，总量80-100ml，于开始注射后25s、60s、180s分别进行动脉期、门脉期及延迟期扫描。
MRI检查：采用GE公司1.5T signa超导型磁共振扫描仪，采用体部相阵控列(Body phased-array)线圈，扫描序列：①轴位SE序列T1WI（TR 500-600ms，TE 14-21ms），T2WI（TR6000-8000ms，TE 85ms），自膈顶至肝下缘扫描，层厚6mm，层间距2mm；②轴矢冠位2D FIESTA扫描（TR 4.2ms，TE 1.7ms）；③MRCP采用2D冠状位扫描(TR12000-15000ms，TE220ms)或3D（TR4000ms，TE671ms）重建；④扰相梯度回波（SPGR）动态增强序列（TR150-180ms，TE2.0ms，翻转角60°），在一次屏气12-18S内完成全肝扫描，造影剂为Gd-DTPA，剂量15-20ml，速度3ml/s，自开始注射起15s、30s、60s、90s、120s、150s、180s后各扫描一次。
3.图像分析 观察病变梗阻部位、病变大小及范围、病变密度和信号特点、肝内胆管扩张程度、胆管壁浸润情况、病变动态强化特点、有无肝叶萎缩、肝门区血管有否受累、肝门附近有无肿大淋巴结。
结 果
1.CT表现 ①肝门区软组织肿块：19例肝门区胆管癌，16例显示肝门区软组织肿块，位于左右肝管汇合区11例，左肝管起始部3例，右肝管起始部2例，平扫肝门区软组织肿块呈低、稍低、等密度，增强扫描动脉期、门脉期为稍低、等、稍高密度，延迟扫描为稍高密度。②肝内胆管扩张：所有病例均有不同程度肝内胆管扩张，多呈软腾状或柱状改变，至梗阻部位突然截断，其中左肝管扩张4例，右肝管扩张2例，左右肝管均扩张13例，根据肝内胆管扩张程度分为以下3级：肝内胆管横径≤5mm为轻度扩张，6mm～8mm为中度扩张，≥9mm为重度扩张。本组轻中重度扩张分别为3例、7例、9例。③门静脉侵犯：表现为局部浸润、缩窄或闭塞，门静脉左支受侵2例，门静脉右支受侵1例，门静脉分支前段受累1例。④肝叶萎缩：共7例，左叶萎缩5例，右叶萎缩2例。⑤淋巴结肿大：共5例，其中肝门区淋巴结肿大3例，胰头周围和腹主动脉旁淋巴结肿大2例。⑥沿胆管壁浸润生长：19例均未见胆管壁呈鼠尾状狭窄。
2.MRI表现 ①肝门区软组织肿块：19例肝门区胆管癌，17例显示肝门区软组织肿块，位于左右肝管汇合区12例，左肝管起始部3例，右肝管起始部2例，肝门区软组织肿块T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强扫描动脉期、门脉期为稍低、等、稍高信号，延迟扫描为稍高信号。②肝内胆管扩张：所有病例均有不同程度肝内胆管扩张，多呈软藤状或柱状改变，至梗阻部位突然截断，其中左肝管扩张4例，右肝管扩张2例，左右肝管均扩张13例，肝内胆管扩张程度分级同CT：本组轻中重度扩张分别为3例、7例、9例。③门静脉侵犯：表现为局部浸润、缩窄或闭塞，门静脉左支受侵3例，门静脉右支受侵2例，门静脉分支前段受累1例。④肝叶萎缩：共7例，左叶萎缩5例，右叶萎缩2例。⑤淋巴结肿大：共7例，其中肝门区淋巴结肿大4例，胰头周围和腹主动脉旁淋巴结肿大3例。⑥沿胆管壁浸润生长：肿瘤沿着胆管壁浸润生长致胆管壁局限增厚、管腔呈鼠尾状狭窄2例。⑦2D FIESTA：16例肝门区软组织肿块均得以清楚显示，呈较低信号之软组织肿块，境界清晰，所有病例均见肝内胆管不同程度扩张，可见高信号胆管内充盈缺损，胆管局部中断或狭窄。⑧MRCP：19例均显示肝内胆管不同程度扩张，呈软藤或柱状改变，肝门区胆管狭窄、中断或充盈缺损。
3.CT与MRI对肝门区胆管癌的显示及定性诊断准确率对比（见表1） 19例肝门区胆管癌，CT定性诊断准确率为84.21%，MRI定性诊断准确率为100%；对病变的显示，2例患者CT未能显示肿瘤沿胆管壁浸润，1例左右肝管汇合区较小软组织肿块型肝门区胆管癌CT亦未能显示，，而MRI均能清楚显示；门静脉侵犯CT显示4例，MRI显示6例；淋巴结肿大CT检出5例，MRI检出7例。
讨 论
肝门区胆管癌为肝外胆管癌最常见的类型，在肝外胆管癌中所占比例高达58%-75%[3]。由于肝门区胆管内径较小，左右肝管内经约0.3cm，肝总管内径约0.4cm，因此早期即可造成胆管的梗阻，出现肝内胆管扩张和黄疸。由于其解剖位置、结构的特殊，多年来一直是临床诊断和治疗的难题，其早期诊断更是影像学检查的难的所在。因此，如何选择合理的、可靠的检查方法显得至关重要。
1. 肝门区胆管癌的CT表现特点 肝门区胆管癌在CT平扫上表现为条状、结节状或不规则软组织影，边界不清，呈低密度或等密度，部分病例未见显示。动脉期病灶无强化或轻度强化，少数较明显强化，病灶呈低、等、稍高密度，本组有7例呈不均匀轻度强化或仅边缘性强化，反映肝门区胆管癌有一定的动脉供血。门静脉期病灶持续强化，此期正常肝实质强化接近峰值，两者密度有较明显差异，病变呈低或等密度，本组有12例呈低密度，4例等密度。延迟期病变呈明显强化，延迟扫描可清楚显示软组织肿块及其侵犯的范围，反映这类肿瘤绝大多数为乏血供的，而包绕腺腔的密集纤维基潴留对比剂的时间要比肿瘤实质长，因而有延迟强化的特点[4]。本组有16例为稍高密度，有1例因病灶较小而CT未能显示软组织肿块，有2例为沿胆管壁浸润型胆管癌CT上未能直接显示。
2. 肝门区胆管癌的MRI表现特点 MRI对软组织的分辨率较高，同时能够进行多序列多方位扫描，本组病灶的检出率为100%。肝门区胆管癌病理上为含大量纤维结缔组织，癌组织常常分散、集群在结缔组织为主当中，纤维结缔组织在T2上为较低信号，癌组织在T2上为较高信号，因此病灶T2信号可随纤维结缔组织的增加而降低，本组有9例稍高信号，8例为等信号。17例肝门软组织肿块在T1WI上为稍低信号。由于肝门区胆管癌的动脉血供多数并不丰富，而富含纤维结缔组织，细胞外间隙大，动态增强时多数呈缓慢延迟强化，所以缓慢上升的强化曲线是肝门区胆管癌的典型表现，有别于肝细胞癌的“快进快出”，本组强化特点与CT基本相似。在冠位扫描时常采用沿左右肝管汇合方向的斜冠为扫描[5]，其优点在于更清晰显示肝门结构，与肝门区胆管癌向肝内浸润的方向一致，可以显示肿瘤浸润的最大范围。同时斜冠位还可避开主动脉，消除主动脉层面沿左右相位编码方向上栅栏状的动脉搏动伪影。本组2例管壁浸润型肝门区胆管癌经MRI多序列、斜冠状位、动态增强、2D FIESTA及MRCP后清晰显示病灶段管壁局限性增厚、管腔狭窄、闭塞及肝内胆管扩张。
3.肝门区胆管癌的鉴别诊断 本病应与以下疾病相鉴别:（1）肝门区肝内胆管癌：有时压迫肝管造成肝内胆管扩张，其表现与肝门区胆管癌相似，但其增强扫描表现为早期周边强化，进而向心性缓慢强化，病灶中心常因有粘液或坏组织而无强化，而肝门区胆管癌则具有延迟强化的特点。（2）肝门区肝细胞癌：具有“快进快出”的强化特点，一般边界较清。（3）肝门区淋巴结转移：肝门区淋巴结转移大多来自胃肠道、胰腺、胆囊等肿瘤，较大的淋巴结可压迫肝总管或左右肝管分叉部而引起高位梗阻，但淋巴结在增强扫描后很少强化或轻度环样强化。同时结合临床不难鉴别。（4）硬化性胆管炎：可见胆管扩张或狭窄，但扩张与狭窄的胆管呈渐进性，范围一般较广，可累及肝内胆管，致管壁均匀增厚，同时肝门区不伴软组织肿块。
4.CT与MRI表现对比 本组CT定性诊断准确率为84.21%，而MRI定性诊断准确率为100%。可能与以下因素有关：（1）本组有2例胆管浸润型因病变较早期，1例为左右肝管汇合区软组织肿块型因病灶较小，CT均未能显示；（2）CT虽然具有较高的空间分辨率，但只能作轴位扫描，尽管可进行多平面重建等后处理手段，但对肝门结构的显示还是不够细致直观，对胆管、周围血管的分辨及病变的浸润程度的显示亦较为困难。而MRI可进行多序列、多方位扫描，尤其是斜冠状位扫描更能细致直观反映肝门部结构，同时MRI对胆汁、血管信号敏感，组织分辨率高，可清晰显示胆管内外的浸润情况，较其它方法有明显的优势[6]。本组未经CT定性诊断的2例胆管浸润型肝门区胆管癌及1例左右肝管汇合区较小软组织肿块型肝门区胆管癌，经MRI多序列多方位扫描、动态增强扫描、2D FIESTA及MRCP后清晰显示了病灶，作出了准确的定性诊断。鉴于此，笔者认为MRI在显示病灶沿胆管壁浸润及腔内较小病变方面比CT更有优势。
肝门区胆管癌为嗜血管性肿瘤，较易侵犯肝门区血管。门静脉受累的异常表现为管壁浸润、缩窄或锥形闭塞。本组CT显示4例门静脉受累，左支受累2例，右支受累1例，门静脉分支前段受累1例，而MRI可显示6例门静脉受累，左支受累3例，门静脉右支受累2例，门静脉分支前段受累1例。在CT图像上，门静脉容易与扩张的胆管及肝门区肿块的混淆而不易分辨。而MRI的2D FIESTA、动态增强扫描对门静脉系统的显示较为清楚。本组中CT检出5例淋巴结肿大，而MRI可检出7例。MRI的压脂序列对肿大淋巴结的显示敏感。肝门区肿大淋巴结在MRI上常呈现“古钱征” [7]，为门静脉流空现象、肝门区肿大淋巴结包绕门静脉而未侵入腔内形成此征象。肝内胆管扩张及肝叶萎缩的情况，CT与MRI的显示基本一致。
综上所述，CT与MRI均是诊断肝门区胆管癌的有效检查方法，但由于MRI可进行多序列多方位扫描，同时可进行2D FIESTA及MRCP，并且对组织信号差异具有较高的敏感性，因此MRI在肝门区胆管癌早期准确诊断、术前评估及预后方面具有更大的优势。
参考文献
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