作者：麦远其 王郁豪 梁开文 王新民
【摘要】 目的 评价MR水成像在胰胆道系统病变中的临床应用。 方法 采用重T2加权MR水成像技术对66例患者行MRCP检查，图像经三维最大信号强度投影及三维表面遮蔽显示技术后处理。结果 水成像定位率达100%，定性诊断率为86.6%，此技术可清楚显示胰胆管的形态，显示各种胆道疾 病的异常改变，诊断符合高。 结论 MRCP对胆石症、恶性胆管梗阻及先天性胆总管囊肿等胆系疾病的诊断价值高于其他影像检查。
【关键词】 磁共振水成像 胰腺 胆道 病变
[Abstract] Objective To study the diagnostic Value of MR hydrography cholangio-pancreas tomography in the Biliary Lesion. Methods MRCP were performed in 66 cases using a heavy T2 weighted MR hydrography technique. The images were post-processed by three dimensional maximum intensity projection and three dimensional surface shaded display. Results The accuracy of MRCP for evaluating this disease was 100%， and for the cause of disease was 86.6%. Conclusion The diagnostic value of MRCP for choledo-lithiasis， malignant bile duct obstruction and congenital common bile duct cyst is superior to that of the other imaging examinations.
[Key words] magnetic resonance hydrography; pancreas; biliary duct; lesion
磁共振胰胆管成象(MRCP)是利用磁共振水成像技术使胰胆管显影，即利用MR重T2效果使含水的结构显影，达到水造影目的，而胆道内的胆汁含大量水，具有极高的质子密度，具有长T2驰豫特点，胆道周围的组织具有较短的T2驰豫，因而有可能利用此技术突出胆道信号，抑制胆道周围组织信号而使胆道得予显影，此技术不仅具有无创伤性，不需造影剂，不受操作者技术影响等优点，而且可以显示一个完整的扩张胆管系统，其对胆道系统病变的诊断价值越来越被临床所认可，本文回顾性总结我院2001至2006年完成的66例病例分析研究，旨在揭示MR水成像的临床应用价值。
材料与方法
1.一般资料 本组66例病例中，男性36例，女性30例，年龄平均46.5岁(26-78岁)。全部病例均为临床怀疑或拟诊胆道疾病，其中原发性胆管癌16例，胰头癌18例，壶腹癌10例，胆总管囊肿2例，胆管炎2例，胆总管结石14例。临床主要症状和体征为无痛或上腹部隐痛伴进行性黄疸、上腹部包块，少数患者厌油、食欲减退、畏寒、发热、上腹部绞痛或有胆囊炎、胆结石等反复发作史，66例病例中均行B超检查，39例行CT检查。
2.方法 使用GEsiganl.0超导MRI机进行检查，选用体线圈，呼吸门控技术，常规仰卧位，平静呼吸，腹带加压，所有患者检查前空腹6～8小时；方法1）采用常规自旋回波脉冲序列(SE)横轴位T1W1和快速自旋回波脉冲序列(TSE)横轴位T2W1扫描，扫描范围自双侧膈顶至胰腺下部，连续无间隔扫描，MRCP检查以常规横轴位图像定位，快速自旋回波脉冲序列冠状位T2W1薄层扫描，主要参数：TRl800msTE365msFOV 300矩阵320×224翻转角90度THK3.2/-1.6成像时间1.55ms．所得原始图象以最大强度投影法(Mip)，重建图像，从不同角度多方位观察;方法2）采用单发激发快速自旋回波加脂肪抑制技术，2D图像重建，厚层容积扫描一次采集成像；成像时间为2秒，参数：矩阵256×224，FOV360mm，TR/TE；3600～4009/800-900ms
结 果
恶性胆管梗阻的胆管形态可大致分为三类型：软藤样、枯枝样(图”和腊肠样(图2)。其中胆管癌16例，表现软藤样扩张12例，枯枝样扩张4例。
胰头癌三种扩张比例分别为8：6：4，壶腹癌比例为1：7：2。14例胆总管结石，其中有10例表现为充盈缺损，3例胆总管下端结石表现为杯口状(图3)。1例图像显示欠佳，仅表现为枯枝样胆管扩张；2例先天性胆总管囊肿均良好显示了囊状扩张的胆总管和肝内胆管；2例胆管炎患者均表现为枯枝样的扩张，其中1例伴有炎性包块而误诊胆管癌。
讨 论
胰胆管疾病在临床上较为常见，诸如胆石症、胆道良恶性病变，对于胰胆管疾病的诊断，超声是依赖个人操作技术的检查，与个体存在较大的关系，远端胆管常常显示欠佳，CT无法显示非钙化结石，并且需要作增强扫描[1]，逆行胆管造影有创伤性，有一定的指征，病人要耐受痛苦，并有引起急性胰腺炎的并发症及操作失败的可能[2]，而MR水成像胰胆管造影由于其无痛苦、无创伤、不需造影剂等诸多优点在诊断上越来越被重视[3]。
MR水成像的原理是根据人体内液体具有长T2弛豫值的特征，综合应用磁共振扫描序列和参数，获得重T2加权像，即长重复时间(TR)加特长回波时间(TE)，体内正常组织结构都具有特定的T2值，它们都低于液体的T2值，扫描所选的TE值如高于某组织的T2值，则该组织表现为低信号，如TE值接近T2值，则该组织表现为等信号，如TE值低于某组织的T2值，则该组织表现为高信号。人体内肝、脾、肾、骨骼肌和水的T2值分别为43、62、58、47、500ms，选择合适的TE值，使人体内其它组织表现为低信号，而且因为水为高信号，从而达到水成像的目的[4，5]。
1991年德国学者Wallner等[6]首先将MR胆管水成像用于胆胰疾病的检查，随着新序列不断研发，其图像质量大大提高，为临床对胆胰道病变提供了一条很好的途径。
胰头癌及胆管癌的早期诊断非常重要，虽然CT和超声对胆管癌的诊断有帮助，但肿瘤沿胆管浸润的范围仍需直接胆管造影。PCR和ERCP是常见的影像诊断方法，但其均有不足之处，而MR胆管水成像为一种胆道系统直接成像技术，对扩张的胰胆管都能显示，所以其对梗阻的定位诊断性很高。
本组病例及文献报道都接近或达到100%[7]，本组病例定性诊断率88.2%，其中胰头癌及壶腹癌的诊断率达92.5%。回顾性分析，笔者认为壶腹癌扩张是全程性的与扩张的胆总管下端呈平行状态，而胰头癌的扩张与胆总管呈分离状态，主胰管头部一般不显影，这在鉴别诊断中意义较大，肝门区部胆管癌表现为软藤样胆管扩张，梗阻端形态都是截断状，软藤样胆管扩张往往是全程的胆管扩张表现，并且其梗阻部位呈截断状，这常常提示恶性梗阻可能，尤其在高位胆管梗阻具有诊断意义。
MR胆管造影也能很好显示胆总管囊肿和肝内扩张的范围、形态和程度，本文2例先天性胆总管囊肿也符合术前诊断，2例胆管炎中一例表现为胆总管扩张，一例拟占位性诊断而误诊，在鉴别诊断中一定要紧密结合临床。
胆管结石临床较常见，B超和CT对显示非钙化性结石敏感性较低，在MR胆管水成像中结石常呈现低信号的充盈缺损，边缘清晰、光滑、近端胆总管扩张，偶可见中央高信号(靶征)。Chan等[8]认为不同的人群结石的结构和成分不同，色素结石含较多液体的胆沙成分可产生较长的T2值，MR水成像可使小结石淹没高信号的胆液中，以及在三维重建中由于技术因素往往会导致部分信息的丢失，而原始图像在显示细节方面较好，故造影图像需结合原始图像，提高检测的准确性。
总之，MR水成像技术的特殊性，可充分显示含液丰富的组织器官和病变，因此对于含液丰富的病变需鉴别与胆系结构关系时，可发挥其独特作用。作为一项无创伤胆道造影技术，对于梗阻性黄疸和胆系周围含液丰富的病变也可达到满意的解剖显示，但不能脱离常规B超、CT和MR才能更好的提高对胰胆道病变定性诊断。
参考文献
1. 卢延，洪闻，陆立，等．MR水成像技术的临床应用闭中华放射学杂志，1996，30(11)：732-736．
2. Lee M G， Lee H J， et al. Extrahepatic biliary Dieseases:3D MR chdangiop ancreatography Compared with Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography[J]. Radiology， 1997，202 (3):663-669.
3. Becker C D， Crossholz M ，. et al. Choledocholithiasis and Bile duct Stenosis:Diagnostic Accuracy of MR cholangiopancreatography[J]. Radiology ， 1997， 205 (2): 523-530.
4. 吴晓鸣，王玉婷，曾飞雁.先天性胆管扩张疝的MRCP诊断及意义.中国CT和MRI杂志，2004，2(4):28-30.
5. 刘进才，李劲松，肖立才.SSFSE-MRCP对肝外胆管梗阻性疾病的诊断价值.中国CT和MRI杂志，2005，3(1):44-46.
6. Wallner B K， Schumeber K A， Weidenmaier W，et.al.Dilated biliary tract:evaluation with MRCholangio-pancreatography with T2-weighted contrast-enhanced fast sequence[J].Radiology， 1991，181:805.
7. 欧阳汉，罗斗强，劳学增，等．恶性胆管梗阻的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究[J]中华放射学杂志，1997，31(10)：657-662．
8. Chart Y L ，Chan A C W， Lan W W W， et al. Choledochlithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J]. Radiology， 1997，200:85-89.