【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT血管成像在颅内动脉瘤诊断中的应用价值。 方法 对83例疑为动脉瘤的蛛网膜下腔出血患者急诊行CTA检查，观察其原始图像及VR、MIP、MPR后处理图像，部分病例同DSA、3D TOF MRA或手术所见对照。 结果 发现64例动脉瘤患者共69个颅内动脉瘤（5例患者为2处动脉瘤），其中颈内动脉28例，大脑前动脉3例，前交通动脉14例，大脑中动脉6例，大脑后动脉1例，后交通动脉11例，椎基底动脉6例；并发瘤内血栓3例；钙化2例；伴脑实质血肿15例，脑室积血11例，脑血管痉挛5例。CTA表现与手术结果、DSA、3D TOF MRA基本一致。多层螺旋CT血管成像可充分显示颅内动脉瘤的部位、形态、大小、瘤颈大小、与载瘤血管及临近血管、骨结构的关系、有无瘤内血栓及颅内出血等并发症。 结论 多层螺旋CT血管造影可获得丰富的影像信息，为临床选择治疗方案提供重要依据，并可作为术后复诊的重要手段。
【关键词】 颅内动脉瘤 血管造影 体层摄影术 X线计算机
[Abstract] Objective To investigate the value of MSCT angiography techniques in the diagnosis of intracranial aneurysm. Methods CTA was performed in 83 patients with SAH ，who were suspected to have intracranial aneurysms. The original and reconstructed imaging of VR， MIP， MPR were studied . For particle patients， comparisons were made between the results of CTA and that of DSA， 3D TOF MRA and operation. Results 69 aneurysms were detected in 64 patients (five patients have two aneurysms)， of which 28 aneurysms lies in ICA， 3 in ACA， 14 in anterior communicating artery， 6 in MCA， 1 in PCA， 11 in post communicating artery and 6 were in vertebral-basilar artery. 3 cases complicated with thromb， 2 with calcification， 15 with parenchymal haematoma， 11 with hematocele in ventricle and 5 with cerebral angio spasm. The operation results of DSA and 3D TOF MRA were identical to that of CTA. MSCT angiography can clearly demonstrate the locations， shape， size and neck of the aneurysm， together with the anatomic relationship with surrounding vascular and skull bone. Conclusion A bundant imaging information can be obtained through MSCT angiography. It should be used as the important clue for selecting surgical planning and the important methods for long-term follow-up of postsurgical aneurysms.
[Key words] intracranial aneurysm; angiography; computed tomography; X-ray computed
蛛网膜下腔出血是神经外科常见的危重急症，颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的最常见原因，早诊断、早治疗可挽救患者生命、改善预后。DSA一直被公认为是诊断动脉瘤的金标准，但作为一种有创性检查手段，多数学者认为急诊行DSA检查，尤其对危重病人，将增加其并发脑血管痉挛及出血的风险。随着多层螺旋CT的广泛应用，CT血管造影（CTA）作为一种无创性检查方法，其临床应用价值越来越受到重视。本文回顾分析64例动脉瘤患者的CTA图像，并与DSA或手术所见对照，评价其诊断价值，以期为临床提供一种准确、可靠的检查手段。
材料与方法
1.病例资料 自2007年2月至2007年9月，对本院83例临床疑有颅内动脉瘤的急性蛛网膜下腔出血的患者急诊行头颅CTA检查，其中男47例、女36例，年龄37-79岁，平均53岁。临床症状主要表现为突发头痛、恶心、呕吐、不同程度的肢体运动障碍。
2.影像学方法
2.1仪器、扫描方法及参数 使用GE Hihgtspeed 16 PRO 螺旋CT机，患者取仰卧位，以OM线为基线，扫描范围自颅底至颞骨上缘，扫描方向自下向上，使用高压注射器自左侧肘前静脉留置套管针以3.0ml/sec流速、1.2～1.5ml/kg的剂量快速团注造影剂欧乃派克（300mg碘/ml），平均延时23秒，疑有血管痉挛的患者或疑有心功能不佳的老年患者行追踪扫描。扫描参数如下：扫描层厚5mm，层距5mm，螺距1.357：1，进床速度13.75mm/rot，电流360mA，电压120KV，重建层厚0.625mm，层距0.3mm。
2.2图像后处理及图象质量分析 原始数据传入ADW4.2工作站后，由两位两名神经放射学医生回顾分析64例患者的原始扫描图像，同时采用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）等多种方法进行图像后处理，任意旋转图像多角度观察病变，并对诊断达成一致，部分病例与DSA图像或手术所见对照。同时对显示动脉瘤的图像质量进行评价，标准如下：1.优：瘤体及瘤颈显示清晰，与毗邻血管及骨结构关系明确。2.良：瘤体及瘤颈显示清晰，与毗邻血管及骨结构关系不明确。3.中：瘤体及瘤颈欠清晰，与毗邻血管及骨结构关系不明确，但足以诊断。4.差：瘤体及瘤颈不清晰，与毗邻血管及骨结构关系不明确，不足以明确诊断。
结 果
1.本组83例蛛网膜下腔出血患者中，发现64例患者共69个颅内动脉瘤（5例患者为2处动脉瘤），其中颈内动脉28例，大脑前动脉3例，前交通动脉14例，大脑中动脉6例，大脑后动脉1例，后交通动脉11例，椎基底动脉6例；最大动脉瘤直径约4.5cm，最小为0.3cm；囊状47个、梭性13个，尖角状9个；并发瘤内血栓3例、钙化2例；伴脑实质血肿15例，脑室积血11例，脑血管痉挛5例。
2.本组病例中17例患者行DSA检查，两者显示动脉瘤部位、形态、大小基本吻合，2例CTA显示颈内动脉床突上段尖角状突起，疑为动脉瘤，DSA证实为后交通动脉起始部。26例行手术治疗，手术所见与CTA表现基本一致，其中一例CTA显示造影剂外溢征象，经急诊手术证实为动脉瘤破裂。
3.对显示动脉瘤的图像质量进行评价：优38例（占55.1%），良22例（占31.9%），中8例（占11.5 %），差1例（占1.5%）。
讨 论
1.颅内动脉瘤的CTA及三维重建的诊断价值 CTA是通过静脉内注射造影剂，在血管内造影剂浓度达到峰值时对特定范围进行快速的薄层容积扫描，将采集的原始图像传输到工作站，通过多种图像后处理软件对血管结构进行三维重建的一种成像方法。通过CTA后处理图像可以从不同角度观察血管，寻找显示动脉瘤的部位、大小、形态、瘤颈及与载瘤血管和颅底骨结构之间关系的最佳方位，特别是可以了解瘤体与毗邻血管的关系和可能发出的穿支血管情况。许多学者认为头颅CTA诊断颅内动脉瘤敏感性及特异性较高[1]，可依此制定手术方案，选择手术入路。甚至有学者认为它有望取代DSA成为诊断颅内动脉瘤的首选检查方法[2]。
重建图像中容积再现（VR）影像立体感强， 可以从多方位、多角度观察病变，有助于清晰显示动脉瘤立体形态、瘤颈大小、与载瘤血管与颅骨之间的立体空间关系，对手术前的评估具有重要意义。术前充分了解瘤体与载瘤血管的关系可减降低误栓载瘤血管的风险。VR主要的局限性在于对小的穿支血管显示不佳，本组中部分病例后交通动脉在VR上不能显示，而在MPR和MIP上显示清晰。多平面重建（MPR）可以通过任意角度任意层面进行观察，充分显示病变的层次结构以及与周围组织结构的毗邻关系。本组中一例动脉瘤合并较大瘤内血栓，VR及MIP仅能显示瘤内的血流成分，不能真实反映瘤体的大小和组成，结合MPR和原始图像可获得真实可靠的信息。最大密度投影（MIP）是对该角度最大密度的显示，对细小血管及与骨结构关系的显示较好。多种重建方法相互结合有利于对疾病的诊断[3]。
在对后处理图像的观察过程中，多种重建方法相互结合应用对术前全面评估动脉瘤尤为重要。此外，我们还强调在观察重建图像之前，注重头颅平扫及造影原始图像的观察。通过观察平扫图像，可以根据蛛网膜下腔及脑内出血的部位初步判断动脉瘤的部位；观察局部有无钙化，瘤壁钙化，特别是瘤颈有无钙化将直接影响动脉瘤外科手术夹闭的效果。造影原始图像可以显示动脉瘤内附壁血栓的大小，血栓的有无及大小直接影响手术方案的选择，并决定术后远端动脉栓塞继而出现脑梗塞等并发症的风险大小；重建图像对细小血管的显示并不理想，通过原始图像可以对瘤体周围小的分支血管有更细致全面的了解。
头颅CTA及三维重建可为临床提供丰富的影像信息，从而为合理选择治疗方案提供重要依据。本组中11例患者CTA检查后未行DSA检查，即急诊手术，术中所见与CTA表现吻合。故CTA可在一定程度上取代DSA对颅内动脉瘤进行诊断、筛选，为确立治疗方案提供重要依据。另外，作为一种无创性检查手段，它可以成为术后复诊的首选检查方法[4]。本组中7例夹闭术后复查CTA，清晰显示了银夹与载瘤血管和床突的关系，均未发现残余瘤腔。CTA也可用于未经处理小动脉瘤的随诊复查，从而减少破裂出血的风险[5]。
2.头颅CTA与其他检查方法的比较 与DSA比较DSA是一种有创性检查手段，其诊断脑血管疾病的局限性主要有以下几方面：1.显示全脑血管需多次造影，技术要求高，有一定的风险；2.操作时间及图像采集时间长，病人易产生运动伪影，造成图像失真；3.对动脉瘤破裂患者行急诊检查有诱发动脉瘤再出血的风险，将大大增加死亡率；4.血管痉挛是动脉瘤破裂后常见的并发症，此时行DSA检查有加重血管痉挛的可能。研究发现CTA 与DSA显示瘤体的位置、大小基本一致[6]。与DSA比较CTA的主要优势在于操作简便、耗时短；创伤小，不会增加出血及血管痉挛的风险，可以作为危重病人首选的检查方法；可以同时显示颅底骨质结构、瘤内血栓，特别是血栓的显示是DSA与CTA无法比拟的[7]，CTA还可以同时显示蛛网膜下腔出血、脑室积血或脑内血肿等颅内并发症，指导临床医生模拟手术入路，临床研究表明在夹闭动脉瘤的同时适当的处理颅内积血可以显著改善预后，提高患者术后生活质量，是急性期手术治疗的优势之一[8]。
与MRA的比较MRA是新兴的检查手段，其成像方法较多，如TOF MRA、PC MRA、CE MRA和TRICKS技术，甚至不需使用对比剂，其应用前景广阔。MRA最大的优势在于可不使用对比剂进行血管成像，因而成为对碘过敏患者的最佳选择，其次，可消除颅骨的干扰及遮盖，尤其适用于显示颈内动脉动脉瘤。使用TRICKS技术还可以同时初步了解颅内血管的血流动力学情况。TOF MRA对颅内大动脉的显示较佳，而Willis环正是颅内动脉瘤的好发部位，国内学者在研究中发现3D TOF MRA可发现最小3mm的动脉瘤，对颅内动脉瘤的检出率为100%[9]，但TOF MRA易受血流速度和方向的影响，往往不能显示动脉瘤的真实的大小，对瘤颈大小的显示也不完全可靠，CE MRA虽可在一定程度上解决这一问题，但是，本院在采用透视下触发CE MRA扫描颅内血管中发现，静脉血管及细小的动脉分支血管容易同时显影，因而影响对大血管动脉瘤的观察，期待尝试其他估计循环时间的方法，以此改善图像质量。
3.头颅CTA的技术要点 要获得良好的头颅CTA图像，扫描延迟时间的选择至关重要。延迟时间恰当，扫描时血管内造影剂达到高峰，血管显示清晰。本组病例为急性蛛网膜下腔出血患者，对较年轻患者、估计出血量少、无血管痉挛者，选用延时23秒，对估计伴有脑血管痉挛，特别是老年患者，心功能较差，无法估计循环速度，我们一般选用追踪扫描，延时24～27秒不等，最终获得较好的图像质量。
参考文献
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