【摘要】 目的 分析继发性门静脉海绵样变性的螺旋CT表现特征及临床意义。 方法 搜集34例经临床证实的继发性门静脉海绵样变性患者的MSCT资料，所有病例均行上腹部螺旋CT平扫及三期增强扫描。10例采用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等后处理方法进行血管成像。 结果 门静脉海绵样变性的螺旋CT主要表现为：门静脉主干或其分支扩张增粗，门静脉走行区可见迂曲扩张、紊乱的静脉血管影；肝实质动脉期一过性异常灌注；显示原发病灶。 结论 螺旋CT可优化门脉侧支循环显示， 是诊断继发性门静脉海绵样变性的有效检查手段。
【关键词】 门静脉 海绵样变性 侧支循环 体层摄影术 X线计算机
[Abstract] Objective To analyze the spiral CT features anddiagnostic value of secondary cavernous transformation of portal vein. Methods 34 cases of secondary cavernous transformation of portal vein confirmed by clinical corroborative data were reviewed;plain scan and contrast-enhanced spiral CT were performed in all patients;10 of 34 cases’imaging data were postprocessed with multi-planarreconstruction(MPR)，contour re-establish（CPR）and maximum intensity projection（MIP）on blood vessel. Results Spiral CT features of cavernous transformation of portal vein were mainly showed: main portal vein or branch expanding，circuiting，mussy;one to pass abnor dabble in liver parenchyma at arterial phase; primary lesion. Conclusion Spiral CT is very useful to show the bypass circuit of portal vein， which is one of the most effective optima to diagnose secondary cavernous transformation of portal vein.
[Key words] portal vein;cavernous transformation;bypass circuit;tomography;X- ray computer
门静脉海绵样变性( cavernous transformation of portal vein， CTPV) 是指门静脉主干或其分支完全或部分栓塞后，在其周围形成的海绵样扭曲的静脉网，为狭窄或栓塞的门静脉提供侧支通路，是机体保证肝脏血流量和肝功正常的一种代偿性病变。本文搜集34例经临床证实的继发性门静脉海绵样变性患者的MSCT资料，进行了回顾性分析，探讨该病的螺旋CT表现特征及其诊断价值。
材料和方法
本组CTPV 病人34例，男19例，女15例，年龄25～75 岁，平均年龄58岁。原发性肝癌并门静脉栓塞18例，其中巨块型6例，弥漫型12例，所有12例弥漫型肝癌均合并肝硬化，5例合并脂肪肝。肝硬化并门脉高压10例，其中淤胆性肝硬化4例。肝动静脉畸形1例；Budd-Chiari综合征2例，胰腺炎1例，胆管细胞癌1例，胆总管下段壶腹部癌1例。
采用西门子16层螺旋CT(Siemens Sensation 16)：扫描参数：层间隔2mm，螺距为1.0，扫描条件为管电压120kV，管电流220mA。使用非离子型造影剂（优维显），剂量为2.5～3ml/kg；病人空腹，扫描前口服500～800ml含1.5%低浓度碘溶剂，充分充盈胃肠道。用高压注射器经肘正中静脉以2.5ml/s的流量注射。22例全肝扫描，12例胸腹部联合扫描，动脉期于注射后25～30s开始，门静脉期于注射后50～60s开始，平衡期扫描于110s开始。10例采用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等后处理方法进行血管成像。
结 果
1.门静脉异常 门静脉主干及其分支扩张增粗，管腔内不规则充盈缺损，34例CTPV病人中，门静脉主干（包括左右支汇合区）栓塞者18例，门静脉左、右分支栓塞分别为6例和8例，肠系膜上静脉栓塞和脾静脉栓塞各6例。2例下腔静脉较大范围栓塞，包括入右心房段、肝内段及第一肝门区以下栓塞，不同程度出现Budd-Chiari综合征。
2.侧支循环异常 肝门结构紊乱，门静脉走行区可见迂曲扩张、紊乱的静脉血管影，表现为网状、团块状血管影、小结节状血管影，其中胃底贲门区静脉曲张21例（图1），脾门区静脉曲张19例（图1、7）；胆囊周围静脉曲张8 例（图3、5、6）；联合MPR、CPR重建，胃肾静脉分流5例，脾肾静脉分流4例（图7），椎旁静脉丛曲张8例、奇静脉、半奇静脉扩大9例（图1）；脐周静脉曲张2例（图2），左肾静脉扩大11例；MIP显示门脉1～2级分支增粗，2级以下分支细小、扭曲、僵直8例（图5、6）。
3.动静脉瘘 18例肝癌侵犯静脉，15例表现为动脉期肿瘤内见细小、扭曲、紊乱肿瘤血管征，9例同时显示静脉早显，门静脉主干扩张及栓塞形成。
4.肝脏一过性灌注异常 动脉期表现为肝实质呈带状高密度强化影，肝门区强化不明显。本组病例这种异常强化见于肝癌5例，肝硬化3例。
5.肝脏原发病变的螺旋CT表现 18例原发性肝细胞癌，其中巨块型6例，弥漫型12例，三期扫描呈快进快退强化特点，病灶均与肝内门脉分支分界不清，其中12例弥漫型肝癌均合并肝硬化，5例合并脂肪肝，16例明确栓塞部位及范围。单纯肝硬化并门脉高压10例，其中淤胆性肝硬化4例。胆总管下段壶腹部癌1例；胆管细胞癌1例；肝动静脉畸形1例；Budd-Chiari综合征2例表现下腔静脉栓塞或狭窄，肝脾增大并腹水。胰腺炎1例。
讨 论
门静脉高压海绵样变性多数继发性于肝癌、肝硬化、Budd-Chiari综合征、胰腺炎、胆道病变等。近年来，随着影像技术的不断发展，如螺旋CT、高分辨率彩色多普勒超声、DSA、MRI等，本病逐渐得以认识。
1.CTPV病因与病理过程 Triger[1]通过血管造影和病理检查发现CTPV 是门静脉阻塞后形成的肝性静脉侧支循环，由于这些血管大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故被称为“门静脉海绵样变”。其形成的常见原因有原发性和继发性两大类。原发性CTPV主要是由于门静脉先天发育异常如门静脉狭窄、闭锁、缺如或血管瘤等，常见于儿童。成人CTPV多属继发性，如肝癌、肝硬化、Budd-Chiari综合征、胰腺及胆道疾病等[2，3]。
门静脉与体循环间侧支通道一般分为4大类[4]:胃左静脉经食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉的吻合；肠系膜下静脉经直肠静脉丛与髂静脉的吻合；副脐静脉经脐周静脉网与胸腹壁静脉的吻合；门静脉细小属支经椎内外静脉丛、腹膜后小血管与腔静脉系血管之间的吻合。门脉或其分支完全或部分堵塞后，门脉压力增高，门静脉血产生向肝性及离肝性的双向侧支分流，首先肝内正常关闭的门静脉旁小静脉或毛细血管丛开放，以代偿门脉血供，血流方向为向肝性。另一方面，为缓解门脉高压，降低门脉系统压力，门静脉和体循环之间侧支通道异常开放，门脉血流方向逆流入上述体循环，血流方向为离肝性。最终导致肝内及肝外扩张迂曲的网状血管结构。
2.CTPV的螺旋CT诊断价值
2.1门脉主干及其分支狭窄或栓塞并侧支循环形成，肝门结构紊乱，门静脉走行区可见由侧支循环静脉形成的团块样或网状软组织密度影，增强扫描于门静脉期上述软组织影明显强化，且表现向肝内及肝外扩张迂曲的网状血管结构。（1）食管下段胃底区结节状、网状迂曲静脉血管影，门静脉高压时，部分胃左静脉、胃底静脉血液经食管下段静脉、食管旁静脉回流至上腔静脉，椎旁静脉、奇静脉、半奇静脉、腰静脉，表现为椎体旁点状、条状增强静脉血管影。（2）胃肾静脉及脾肾静脉分流：门静脉高压，胃底与左肾、脾与左肾静脉间交通支开放，出现胃左肾静脉或脾左肾静脉分流，左肾静脉明显扩张，表现为胃底与左肾静脉、脾门与左肾静脉间扩张迂曲的血管影，严重呈瘤样扩张。
2.2 肝实质灌注异常 增强扫描动脉期表现为周边肝实质呈带状高密度强化影，肝门区强化不明显。由于门静脉海绵样变时，肝中心部分(尾状叶和附近左叶)可通过侧支循环系统供血而肝周(主要肝右叶)门静脉供血减少，导致代偿性肝动脉血流增加，在动脉期表现为肝周散在带状高密度区[5，6]，肝的一过性异常强化无特异性，见于多种情况下，本组病例这种异常强化见于肝癌5例，肝硬化3例。
2.3原发病灶的显示，34例中，肝硬化22例，合并脾大、腹水15例；肝癌18例，其中弥漫型肝癌最常见门腔静脉癌栓，本组12例均显示门脉主干及其分支不同程度栓塞以及门脉高压海绵样变；4例巨块型肝癌病变的部位靠近肝右叶前段邻近肝门处，最易引起门脉栓塞并门脉高压形成。Bubb Chiari综合征2例。胆管细胞癌1例，病变位于肝左叶内侧段，临近肝叶萎缩，肝门区见多发肿大淋巴结；胆总管下段壶腹部癌1例。1例胰源性门静脉高压仅表现为胃周静脉曲张。
综上所述，螺旋CT诊断CTPV不仅能显示门脉内栓塞情况，还能显示肝内的异常灌注、局部血流量和血流方向的改变，进一步显示肝内原发病变及腹腔内其他病变，从而有助于发现CTPV的病因所在，多种重组方法可以多方位、多角度立体显示肝内外侧支循环的开放，判断门脉高压的程度及范围，预测门静脉高压性上消化道出血、门腔分流术等具有重要的临床意义。
参考文献
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