作者：燕军 鲁强 张光奎 张庆玲
【摘要】 目的 评价16层螺旋CT后处理技术在主动脉壁内血肿诊断中的应用价值。方法 回顾分析4例经16层螺旋CT扫描并诊断为主动脉壁内血肿的病例资料，总结16层螺旋CT多种后处理技术：多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP），和容积重建（VR）对IMH基本征象的显示情况。 结果 主动脉壁内血肿、内膜钙化移位、主动脉穿透性溃疡可在MPR、CPR上清晰显示。结论 16层螺旋CT扫描能为主动脉壁内血肿的诊断、鉴别诊断提供重要信息。
【关键词】 主动脉；壁内血肿；16层螺旋CT
主动脉壁内血肿（Aortic intramural hematoma， IMH）被认为是主动脉夹层(Aortic dissection，AD) 的一种变异类型，是AD的一种早期状态或先兆[1～3]。其临床症状与主动脉夹层表现相似，但在病理和影像学上主动脉壁内血肿具有许多不同于主动脉夹层的特点。本文通过回顾分析16层螺旋CT多种后处理技术，包括多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP），和容积重建（VR）对IMH基本征象的显示，来提高对本病的认识，并评价其在主动脉壁内血肿诊断中的价值。
材料与方法
1.一般资料 4例患者临床怀疑主动脉病变行多层螺旋CT增强扫描并诊断为主动脉壁内血肿。男3例，女1例，年龄最小52岁，最大66岁，4例患者均有明确的长期高血压病史。均以突发胸背部剧烈疼痛来院就诊。
2.扫描技术 采用GE Light speed 16层螺旋CT机扫描。扫描条件：120Kv，130-250mAs，层厚5mm，Pitch 1.75:1，床速 17.5mm/r。造影剂为非离子型造影剂优维显，采用高压注射器经肘静脉或手背静脉注入，总量为100ml，注射速率 4.5ml/s，延迟25秒后开始扫描，扫描范围自胸廓入口至L4.5水平髂动脉起始处，获取横轴位图像减薄至1.25mm层厚，层间距1.0mm～1.25mm，传至AW4.2工作站进行处理重建，分别得到多平面重建（MPR）、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)图像。
3.CT诊断IMH的主要征象 (1）主动脉壁内血肿表现为同心圆型或新月型主动脉管壁增厚，厚度≥5mm;(2）增强扫描主动脉腔内无明确的内膜片显示，增厚的主动脉管壁不强化。3)CT上可见内膜钙化移位;(4）治疗后随访可见主动脉壁内血肿厚度呈动态变化;(5)主动脉穿透性溃疡(Penetrating atherosclerotic ulcer)增强扫描表现为增厚的主动脉壁(斑块)内有造影剂充盈的龛影[1，3]。具备(1），(2）两个条件即可诊断为IMH。IMH的分型与主动脉夹层一样，采用Stanford分型，累及升主动脉为A型，不累及升主动脉为B型。
结 果
1.血肿 轴位图像表现为主动脉管壁同心圆形或新月形增厚，无强化。MPR或CPR表现为较长范围的沿管壁走形的低密度区，表面可不光滑或光滑，提示伴或不伴有动脉粥样硬化（斑块）或溃疡形成(图1、2、3)。
2.膜钙化 轴位图像或MPR表现为增厚的主动脉管壁内缘斑点状或条状高密度影，与主动脉外壁距离增宽(图4)。
3.主动脉穿透性溃疡 轴位图像或MPR表现为增厚的主动脉壁内见高密度造影剂局部充填形成龛影。MPR可显示溃疡的具体形状（锥形或烧瓶形）及最大穿透深度。同时可见到管腔内低密度斑块状充盈缺损，代表粥样斑块形成(图5、6)。
4.MPR或CPR均可见主动脉管腔内无內膜片显示。造影剂与壁内血肿无交通。
5.内科治疗后复查，壁内血肿较前吸收，管壁增厚较前减轻。
讨 论
主动脉壁内血肿早在1920年被Krukenburg描述为是主动脉中层的滋养血管破裂导致血肿进入外膜；另有学者认为主动脉內膜粥样斑块溃疡形成也是IMH形成的原因。AIH不同于AD的是: AIH位于中膜与外膜之间，无内膜破裂，内膜可有或无动脉粥样硬化改变。但在病变演变上，AIH由于血肿的存在将使主动脉管壁更加脆弱而易破裂，当其向内破裂时将形成典型的AD[3，4]。所以，正确诊断IMH，对于临床早期干预和治疗，积极预防其并发症，提高患者生存率有着直接的意义。影像学诊断IMH。早期主要依赖DSA，MRI，CT，食管超声等影像手段，16层螺旋CT的临床应用，使大范围、薄层扫描成为可能[5，6]。同时，获得的海量数据和丰富的图像后处理功能极大提高了对病变细节的显示能力。IMH累及范围可在曲面重建（CPR）和多平面重建（MPR）上得到直观显示，表现为主动脉管壁增厚，环绕管壁的低密度无强化区，同时，由于MPR具有多轴向观察的优势可显示主动脉管壁上各主要分支动脉起始部是否受累及。MPR结合轴位图像可对主动脉管壁增厚程度进行准确的测量[4，5，7]。主动脉粥样斑块的形态、范围、溃疡、钙化MPR可具体显示，并可对斑块的厚度，溃疡的最大深度进行测量；同时MPR也是IMH治疗后复查对比的最好方法，可以直观的观察血肿的吸收情况。VR具有多角度旋转的功能，可以对主动脉整体形态进行很好地显示[4，7，8]。
总之，16层螺旋CT的应用，为IMH的早期诊断和鉴别诊断提供了一种很好的检查方法，也为临床治疗的选择提供了可靠的依据。
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