作者：于学林 王晓琪 张庄改 李琼
【摘要】 目的 探讨霉菌性副鼻窦炎的CT特征。方法 回顾分析20例经手术病理证实的霉菌性副鼻窦炎的CT表现。结果 单侧副鼻窦发病18例，双侧副鼻窦发病2例，全部病变均累及上颌窦，累及2个以上副鼻窦腔8例，病变侵犯后鼻孔2例。霉菌性副鼻窦炎的CT表现主要为：病变窦腔内密度增高，不均匀，病灶内出现点状、条状钙化灶，窦腔骨壁增厚伴破坏，窦腔缩小。结论 霉菌性副鼻窦炎的CT表现具有单侧发病为主，窦腔内点状、条状钙化灶，窦腔骨壁增厚伴破坏，窦腔缩小等特征，CT可做出正确诊断。
【关键词】 霉菌性；副鼻窦炎；断层摄影术；X线计算机
[Abstract] Objective To study the CT features of fungal infection paranasal sinusitis．Methods CT features of 20 patients with fungal infection paranasal sinusitis， proved by surgery and pathology， were retrospectively analyzed．Results In 20 patients， there are 18 cases with unilateral paranasal sinusitis and 2 cases with double paranasal sinusitis ．All lesions were involved in maxilla，8 cases in more than 2 paranasal cavity and 2 cases in posterior portion of the nasal cavity． CT findings of fungal infection paranasal sinusitis markedly was showed as follows ：paranasal sinuses presented heterogeneous opacification with small calcified areas; the localized bone of proliferation cirrhosis made sinus dwindling and local bone destructions．Conclusion CT of fungal infection paranasal sinusitis has characteristics ，which is helpful to a correct diagnosis．
［Key Words］fungal infection；paranasal sinusitis；tomography；X-ray computed
霉菌性副鼻窦炎并不少见，与一般炎症、肿瘤有相似的临床表现和CT征象，但治疗方法相差较大，因此，对二者的鉴别诊断十分重要，收集我院自2004年5月～2007年1月收治的20例经手术、病理证实的霉菌性副鼻窦炎，进行回顾性分析，目的在于提高对该病CT特征表现的认识。
资料与方法
1.临床资料 本组20例患者，男8例，女12例，年龄25～71岁，病史15天～10年。主要临床症状有鼻腔流涕12例，鼻塞9例，头痛7例，鼻涕带血5例，面部疼痛4例，溢泪3例，眶周胀痛2例，间断鼻出血、后吸鼻涕带血、牙痛、嗅觉减退、鼻中排出干酪样物、眼球胀痛各1例。鼻腔检查鼻中隔偏曲15例，鼻腔内脓涕12例，中下鼻甲肥厚12例，鼻腔、总鼻道内息肉生长8例，鼻腔内可见灰黑色肿物4例。本组1例病人伴有糖尿病，1例病人曾因上颌窦囊肿行根治术，所有病例未见有肿瘤及免疫缺陷等疾患。
2.CT检查方法 采用PHILIPS公司TOMOSCAN型扫描机扫描14例，采用TOSHIBA公司Aquilion（TSX-101A）型多层面CT扫描机扫描6例，20例均行副鼻窦CT冠状位平扫，扫描线与听眦线垂直，扫描范围从额窦至蝶窦后缘，层厚5mm，无间距，用骨窗和软组织窗观察病变位置、形态、范围、骨质破坏及累及单窦、多窦和周围结构的情况。
结 果
1. CT表现 1.1病变部位 单侧上颌窦9例；单侧鼻腔、上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦4例，其中2例尚侵及后鼻孔；单侧上颌窦、筛窦3例；单侧鼻腔、上颌窦1例；单侧上颌窦、筛窦及蝶窦1例；两侧上颌窦，单侧鼻腔、筛窦、额窦1例；两侧上颌窦、两侧筛窦1例。
1.2病灶密度和形态 上颌窦内软组织密度影充满整个窦腔呈铸型改变者7例，未占据整个窦腔者13例，其中2例含有液平面，软组织密度CT值以40～80Hu居多；所有累及鼻腔、筛窦、额窦及蝶窦的病例，软组织密度影均未完全占剧鼻腔或窦腔。单侧上颌窦腔内斑点状钙化7例，单侧上颌窦开口及鼻腔内斑点状、条形钙化2例，单侧上颌窦开口部、筛窦、蝶窦内斑点状、条形高密度钙化灶2例（图1），上颌窦开口处小团块状高密度影或斑点状钙化灶各1例，单侧上颌窦、筛窦条形钙化或斑点状钙化各1例，两侧上颌窦开口及右侧鼻腔内可见斑点状钙化1例，钙化灶CT值可达150Hu。
1.3窦壁和窦腔改变 上颌窦自然窦口扩大8例，窦腔周围骨密度增高14例，窦腔缩小12例（图2），内侧壁骨破坏7例，上壁骨破坏并可见软组织影突入眼眶下部3例（图3），外壁及后壁骨破坏各1例。
2.手术所见 本组20例患者均行手术治疗（19例行鼻内窥镜手术，1例行上颌窦根治术）。上颌窦腔内黏膜增厚12例，脓性分泌物9例，息肉样变5例，囊肿1例；筛窦内黏膜息肉样变1例；上颌窦内灰黑色霉菌块13例；上颌窦及筛窦内灰黑色霉菌块2例，黄白色干酪样肿物2例。
讨 论
副鼻窦在正常情况下是无菌的，任何原因引起的流出道狭窄或阻塞，改变了副鼻窦腔内的正常环境，使之温暖湿润，有利于霉菌滋生，如遇患者抵抗力下降或免疫力下降，可造成霉菌性副鼻窦炎的发生，本组仅有1例既往有糖尿病史(1/20)和1例行上颌窦根治术史(1/20)，而大多数病例伴有鼻中隔偏曲(15/20)，中下鼻甲肥厚（12/20)，鼻腔、总鼻道内息肉生长(8/20)，本组资料表明无论任何原因导致副鼻窦口引流不畅，是本病发生的关键因素。霉菌性副鼻窦炎一般分为四型：非侵袭型、侵袭型、曲霉菌型、变态反应型，其病理改变包括黏膜及黏膜外病变。黏膜病变取决于霉菌的感染性，主要为充血血肿，出血坏死，血管栓塞，进而引起窦壁骨质破坏，并侵犯周围结构。黏膜外病变取决于霉菌的腐物寄生性，主要是形成霉菌球，成分为菌丝、孢子、坏死组织及钙磷、含铁血红素沉积。
本组病人病程长短不一，临床表现或具有鼻腔流涕，鼻塞，头痛等与慢性副鼻窦炎相似的症状，或具有鼻涕带血，间断鼻出血，面部疼痛，眶周胀痛等与上颌窦癌相似的症状，仅1例有鼻中排出干酪样物史（1/20）。从上述情况看临床早期诊断较为困难，误诊率极高。
霉菌性副鼻窦炎的CT表现除具有普遍鼻窦炎表现外，具有以下特征：(1)文献报道绝大多数病例为单侧发病，好发于上颌窦，可同时累及其它副鼻窦[1]，本组所有病例均累及上颌窦，累及同侧鼻腔和或其余副鼻窦18例（18/20)，累及双侧副鼻窦2例(2/20），与文献报道相符；(2)副鼻窦腔内斑点状、砂粒状、条状的钙化灶或软组织团块影是霉菌性副鼻窦炎的特征之一，文献报道占51%～90%[1，2]，本组位于窦腔内钙化灶约占55%(11/20)，而本组中位于鼻腔或上颌窦开口处钙化灶或软组织团块影约占35%(7/20)相关文献报道较少；笔者认为当见到上述形状钙化灶，位于窦腔中央，与窦壁无关或位于鼻腔及上颌窦开口处时均应想到霉菌病的可能，其形成机制主要是因窦腔或鼻腔黏膜慢性炎症及菌丝团块的形成、特别是霉菌块中富含磷酸钙，霉菌球内重金属盐沉着及黏膜出血、坏死，含铁血红素沉着等所致;(3)受累窦腔骨壁全部增厚或单侧骨壁增厚使窦腔缩小、增厚骨壁伴有破坏为霉菌性副鼻窦炎另一特征[3]，本组窦腔缩小占60%(12/20)，内侧壁骨破坏占35%(7/20)，上壁、外壁及后壁骨破坏占25%(5/20)，以文献报道的霉菌性鼻窦炎骨破坏好发于内侧壁相符。
与之相比，普通细菌性鼻窦炎双侧多见，并可累及多个鼻窦，常见黏膜增厚及液平存在，钙化很少见，约占3%，且常位于病变的周围，是鉴别要点，窦壁偶见骨质硬化，但程度较霉菌性上颌窦炎轻，无骨质破坏[4];上颌窦癌可见窦腔软组织团块影较局限，密度相对均匀，病变钙化少见，多为大条片状、环状，窦腔扩大变形，各壁均可发生骨质广泛溶骨性破坏，可有残存骨片，无骨质硬化病变且可侵犯邻近结构及发生远处转移[5]。
综上所述，霉菌性副鼻窦炎临床表现与普通细菌性副鼻窦炎及上颌窦癌不易鉴别，绝大多数单侧发病，窦腔内密度不均匀增高伴有点状、条状钙化灶、窦腔骨壁增厚伴破坏、窦腔缩小是霉菌性副鼻窦炎的CT特征。
参考文献
1. 俞肖一，朱杰敏，崔全才，等.霉菌性副鼻窦炎CT表现和病理分析[J].医学影像学杂志，1999，9(1):4-6.
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3. Blitzer A， Lawson W. Fungal infections of the nose and paranasal sinuses.Otolaryngol Clin North Am，1993，26:1007.
4. 钱建娥.CT在鉴别霉菌性和化脓性上颌窦炎中的作用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（6）：573-574.
5. 冯亮.CT读片指南[M].南京：江苏科学技术出版社，2000.