作者：向立勇 郭子强 韩国武 张华
【摘要】 目的 探讨CT低张增强扫描在胆总管壶腹癌诊断中的应用价值。 方法 对12例经手术病例证实的壶腹癌CT表现进行回顾性分析，采用低张(肌注654-2 10-20mg)后行螺旋薄层CT增强扫描。 结果 12例常规平扫仅1例在钩突水平十二指肠降段内侧壁见圆形结节影，11例均未见确切病灶，低张后增强扫描所有病例均见轻中度和/或明显强化局限性管壁增厚影或强化软组织结节影，肿块直径0.3cm～2.2cm，2例十二指肠周围淋巴结转移，1例胰腺受累，1例肝转移。所有病例胆总管扩张，其中2例中度扩张，10例重度扩张，肝内胆管扩张形态均呈软藤状，并伴胆囊增大。术前正确诊断11例，1例误诊为炎症。 结论 CT低张增强扫描在胆总管壶腹癌的诊断中具有重要价值。
【关键词】 壶腹癌; 造影剂; 低张;计算机体层摄影
胆总管壶腹癌是临床上引起无痛性进行性梗阻性黄疸的常见疾病，早期容易漏诊或错诊，常常导致患者
失去最佳治疗时机。笔者收集12例经手术病理证实的胆总管壶腹癌，做以下回顾性分析，旨在探讨低张CT增强扫描对胆总管壶腹癌的诊断价值。
材料与方法
1.临床资料 搜集2001年1月～2006年12日期间经手术病理证实的12例胆总管壶腹癌患者，男4例，女8例，年龄45～68岁，平均58.7岁。临床表现为渐进性黄疸12例，上腹部不适5例，腹痛2例，消瘦2例。病理诊断12例均为腺癌，其中浸润型6例，结节型4例，乳头型2例。手术发现2例十二指肠周围淋巴结转移。
2.检查方法 使用HITACHI PRATICO全身螺旋CT扫描机，所有患者检查前6-8h禁饮食(平扫＋增强)。扫描范围上至膈顶下至十二指肠水平段下10mm，层距5-10mm，螺距为1。次日增强扫描前30min饮水500-800ml，前15min肌注654-2 10-20mg，上床前再饮水300-500ml立即扫描。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射碘海醇注射液，剂量为1.5ml/kg，总剂量为80-100ml，注射速率2.5-3.0ml/s。动脉期28s，静脉期38s，平衡期60s，延迟期5-15min。动静期扫描范围从膈顶到十二指肠水平段，肝脏部分用层厚层距10mm，胆总管部分(胰头至十二指肠水平段)用层厚层距5mm，静脉期及延迟期用5mm只扫胆总管(由于设备限制)。
12例患者CT片由1位副主任医师和1位资深主治医师进行读片，采用双盲法，当2人意见不一致时，进行讨论得出结论。本组术前正确诊断11例，1例误诊为炎症。
结 果
1.直接征象 平扫12例仅1例在钩突水平十二指肠降段内侧壁见直径0.8cm圆形结节软组织影，边缘欠清，CT值30.6Hu。其余11例未见明确肿块影，降段肠壁显示欠清。
增强扫描12例均见局限性明显强化管壁增厚影或突入十二指肠腔内的局限性结节状、乳头状、半月状、圆形或不规则形充缺肿块影(图1、2)，边界较平扫清楚。6例管壁局限性增厚呈乳头状突向腔内构成“印戒征”，2例扩张的胆总管水样密度影与软组织影各占一半，胆总管呈半月形充缺，称“半月征”(图3、4)，2例环形扩张的十二指肠内见环形扩张的胆总管影，2个环影套在一起呈“双环征”，1例延迟12min后病灶显示更清楚，表现为突入腔内不规则影(图5、6)。
2.间接征象 12例胆总管均扩张，2例中度扩张，10例重度扩张，其扩张直径为1.1cm～2.2cm，并在壶腹部处有突然截断征象。12例肝内胆管不同程度扩张及胆囊增大，胆管扩张形态均为软藤状(图1、2)。
1例钩突受累，表现斑片状低密度影，并见主胰管扩张呈“双管征”(图5、6)。2例肠系膜上动静脉根部和腹主动脉旁见多个肿大淋巴结。1例肝脏转移。
讨 论
1.CT低张后饮水增强扫描的特点 胆总管壶腹癌是梗阻性黄疸的常见原因之一，CT常规增强扫描常常难以明确诊断。低张法CT增强扫描能使胃肠道处于低张状态，十二指肠充分扩张，减少胃肠道蠕动所产生的伪影，增强扫描能更好地显示病变，同时对肠管壁的显示较满意，一些患者的十二指肠乳头也显示清晰，因此理论上低张法CT增强扫描更适合壶腹部肿瘤的诊断[1]。由于此方法操作简单，而且容易掌握，易于普及。
2.壶腹癌影像学检查方法的比较 超声具有方便快捷、无创伤、费用较低、可反复检查等优点，但易受胃肠道气体干扰及个人检查技术的差异，加上十二指肠降段和水平段位置变化较多，对壶腹部显示不佳，若病灶较小则更难发现。ERCP及十二指肠镜检查对壶腹癌诊断率最高，漏诊率最低，镜检可直接观察十二指肠黏膜及乳头情况，并能钳取组织病检。但两者均属创伤性检查，易受操作者技术的限制，且有不同程度的并发症[2]，如腹腔出血、胆汁外漏、感染等，故不能作为首选检查方法。MRCP能直观显示胆树及胰管全貌，对判断肿瘤侵犯范围具有重要价值。但是MRCP空间分辩率较低，重建后图像易掩盖小的病变，对壶腹部肿瘤显示较差。又由于受多种主客观因素的影响，目前尚难普及，对于基层医院则更难。
3.壶腹癌CT征象分析与鉴别诊断十二指肠降部腔内充盈缺损、壶腹部实质性软组织肿块、壶腹段胆总管壁增厚或管腔截断，肿块呈均匀或不均匀性强化是壶腹癌的直接CT征象。肝内胆管、胆总管全段中重度扩张、胆囊增大、双管征以及转移是壶腹癌的间接CT征象。壶腹癌的梗阻是渐进性的，肝内胆管呈中高度扩张，扩张形态多为软藤状，这说明胆管扩张的程度和形态能提示胆总管梗阻的性质[3]。故软藤状扩张可认为是恶性病变的特征，具有诊断价值。胆囊增大是低位梗阻的相对特异表现，对壶腹部肿瘤的诊断很有参考价值。“双管征”的出现有力地提示病变位于胆总管远端或壶腹部。
壶腹癌应与胆总管炎、壶腹段胆管癌、胰头癌鉴别。胆总管炎性狭窄胆总管扩张由粗到细逐渐过渡呈鼠尾巴状，增厚的胆总管壁不超过1.5mm，如果超过该限度，则为肿瘤所致[4](图7、8)。壶腹段胆管癌CT显示胆总管末端软组织块影在十二指肠外，而壶腹癌软组织肿块在十二指肠内，“双管征”多见。胰头癌主要表现为胰头钩突变形、增大，形态不规则，增强扫描肿瘤与正常胰腺组织对比分明，肿瘤呈不均匀性强化，胆总管腔于胰头水平阻断，梗阻平面高于壶腹癌。
4。注意事项 (1)患者扫描前6-8h必须禁饮食以保持肠道清洁，扫描前30min尽可能多饮水，上床前再饮水300-500ml非常重要，并保持仰卧位左侧身体抬高15o-25o数十秒钟，尽可能充盈十二指肠降段;(2)扫描范围要宽，这样有利于观察淋巴结及肝、胰、肾等脏器转移情况，对临床制定合理的治疗方案具有重要意义;(3)薄层动态增强扫描非常关键，延迟扫描也具有重要意义。本文1例延迟12min后清楚显示突入腔内不规则相对高密度影。这是因为该肿瘤为乏血供，而包绕腺腔的密集的纤维基质潴留造影剂的时间要比肿瘤实质长，故在CT增强时，动静期往往呈现低密度影或等密度影，而延迟图像上呈现高密度影或相对高密度影。因此，在动态扫描的基础上做8～15min延迟扫描有助于壶腹癌的检出［5］。
参考文献
1. 单秀红，彭卫斌，冷菊宇.低张水造影CT在梗阻性黄疸中的应用价值[J].世界华人消化杂志，2002，10(7):850-851.
2. 周建春，傅引弟，诸伟，等.螺旋CT对小肠间质类肿瘤的诊断价值.中国CT和MRI杂志. 2004，2（3）：41-43.
3. 龚洪翰，何来昌，姜建，等.CT低张增强扫描在胆总管壶腹部梗阻诊断中的应用[J].中华放射学杂志，2005，39(5):511-512.
4. 张树生，陈国栋，孟建超，等.十二指肠降部螺旋CT表现在壶腹周围癌诊断中的价值.中国CT和MRI杂志. 2005，3（3）：46-48.
5. 鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学[M].天津：天津科学技术出版社，2005.292-294.