作者：陈建宇 张赟 梁碧玲 叶瑞心 钟镜联
【摘要】 目的 探讨利用MRI对比增强液体衰减反转恢复（FLIAR）序列对脑转移瘤的诊断价值。 方法 35例患有原发性恶性肿瘤且临床怀疑有脑转移的病人，在静脉注射双倍量Gd-DTPA（0.2mmol/kg）前、后行T1WI和FLAIR序列扫描。比较增强前、后T1WI和FLAIR显示脑转移病变的数目、大小和位置，并分析两者间偏差的原因。 结果 35例中有27例出现异常强化病灶，其中3例因有病灶内出血被排除，其余24例中增强后T1WI显示84个病灶，增强后FLAIR显示73个病灶。3例增强后FLAIR较增强后T1WI显示的病灶多，15例两者相同，6例增强后FLAIR显示的病灶少于增强后T1WI。增强后T1WI上因与脑表面小血管混淆而致漏判或误判的6个病灶，在对比增强FLAIR均可明确诊断。 结论 对比增强FLAIR可以有效显示脑转移病灶，尤其对浅表皮质转移灶的检出和诊断更具优势，对脑转移瘤的显示和判断有较大帮助。
【关键词】 脑转移瘤；磁共振成像；对比增强；液体衰减反转恢复
[Abstract] Objective To evaluate the value of contrast-enhanced fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence in diagnosing intracranial metastasis. Methods Thirty-five patients with known malignancy and suspected cranial metastases underwent FLAIR and T1W imaging with and without intravenous gadopentetate demeglumine. Postcontrast images were compared the numbers of metastases， and analysis the difference between the two sequence. Results Intracranial metastases were demonstrated in twenty-seven patients， and three patients were excluded for hemorrhage. In the rest twenty-four patients， postcontrast T1W images showed seventy-six lesions and postcontrast FLAIR showed seventy-two lesions. Compared with T1W images， postcontrast FLAIR images showed more metastases in two patients， and equal number in fifteen， and fewer lesions in seven. Six lesions misdiagnosed in postcontrast T1W images for confusing with superficial small vessels were confirmed in postcontrast FLAIR. Conclusion Contrast-enhanced FLAIR can effectually detect intracranial metastases， and especially useful for detecting superficial lesions.
[Subject word] intracranial metastases; magnetic resonance imaging; contrast enhancement; fluid attenuated inversion recovery;
液体衰减反转恢复序列（FLAIR）是自由水信号为零的重度T2WI，因反转时间较长而具有轻微T1WI效应，在增强扫描后也可出现强化[1]。本研究通过对35例临床怀疑脑转移的患者进行增强前、后FLAIR成像并和传统T1WI增强对比，探讨对比增强FLAIR在脑转移瘤诊断中的价值。
资料与方法
1. 一般资料：2005年7月至2006年3月间我院收入的35例病理证实且临床怀疑有脑转移的脑外原发恶性肿瘤患者，其中男23例，女12例，年龄19～76岁（平均56.8岁），其中肺癌27例，乳腺癌5例，肝癌3例。
2. MR检查方法：使用飞利浦公司Intera 1.5T超导型MR扫描仪，头颅正交线圈。受检者均行头颅平扫和增强扫描。平扫包括：横断面T1WI（SE，层厚/层距=6mm/1.5mm，TR/TE=650ms/25ms，矩阵=256×192，NEX=3）、横断面T2WI（FSE，层厚/层距=6mm/1.5mm，TR/TE=4040ms/100ms）、横断面FLAIR（TSE，层厚/层距=6mm/1.5mm，TR/TE=6000ms/120ms，TI=2000ms，矩阵=256×192，NSA=2），冠状面T2WI（FSE，层厚/层距=6mm/1.5mm，TR/TE=3250ms/100ms）。增强扫描包括冠状面T1WI和矢状面T1WI，横断面T1WI和FLAIR（扫描参数同平扫）。增强扫描采用双倍量钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，0.2mmol/kg），经肘静脉注射，先进行冠状面T1WI和矢状面T1WI扫描，然后顺次进行横断面T1WI和FLAIR扫描。
3. 图像分析：2位有经验的放射科医生对所有图像独立分析，有争议时协商解决。统计T2WI、平扫FLIAR、增强后T1WI和增强后FLAIR显示的病灶数目及位置，着重观察和记录增强后T1WI和FLAIR显示强化的病例、强化病灶的数目、大小和位置。
结 果
35例中，8例未见明显强化，27例有异常强化病灶，因其中3例有病灶内出血，未包括在本研究中。其余24例在增强后T1WI和FLAIR上均显示有异常强化（图1）。24例中增强前FLAIR显示58个病灶，增强后FLAIR显示73个病灶，增强后T1WI显示84个病灶，T2WI显示48个病灶。增强后T1WI显示的病灶数明显多于其他序列，增强后FLAIR上的病灶数多于FLAIR和T2WI。3例增强后FLAIR较增强后T1WI显示的病灶多，15例两者显示的病灶数相同，6例增强后FLAIR显示的病灶数少于T1WI。3个病灶在增强后FLAIR上认为是转移灶，而在增强后T1WI未纳入统计，3个病灶均位于表浅皮质。1个病灶位于右额叶，在T1WI呈边界不清的斑片状轻度强化，而在FLAIR上呈明显强化，周围还可见小片状高信号的水肿（图2）；另2个病灶分别位于左额叶和右顶叶，位置表浅，在增强后T1WI上因紧邻高信号的颅板和明显强化的脑表面血管，统计时被忽略。6个病灶在增强后T1WI归入转移灶而FLAIR上排除，其中4个病灶实为脑表面小血管，并经随访证实（图3）；另2个病灶因体积小（呈点状强化）且强化不明显，在增强后FLAIR上与邻近正常脑质差别不大而被忽略（图4）。
讨 论
MRI钆-喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）对比增强T1WI序列是脑转移瘤最重要的检测手段，其敏感性和特异性远高于非对比增强的T1WI、T2WI和FLAIR序列，因而在脑转移病灶的检出方面起着非常重要的作用。常规剂量下Gd-DTPA可以同时缩短组织的T1和T2驰豫时间，且以T1值的缩短为显著，使得组织的信号强度在T1WI上呈高信号区域即病变“强化”，提高了病变与周围组织的对比度，因此多采用增强后T1WI作为诊断脑转移瘤的标准序列。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列是自由水信号为零的重T2WI，由于较长的反转时间所致的轻微T1WI效应，使得Gd-DTPA对T1驰豫时间的缩短在FLAIR上也可表现为高信号，因此，在增强后FLAIR上病灶也可以强化。
对比增强FLAIR在颅脑疾病中的应用，国内外已有相关报道[2，3]。Essig[4]等人对一组脑胶质瘤患者行对比增强FLAIR研究，其结果表明增强后FLAIR使得肿瘤与背景的对比度和对比噪声比明显增加，肿瘤的边界与周围水肿的组织对比度增加，提高了肿瘤边界的显示率，有利于肿瘤范围的确定、放疗区域设计和随访。Erican[5]等人对脑转移瘤的，对比增强FLAIR序列，可增强后FLAIR可以有效地显示脑转移病灶，尤其是脑膜转移和颅神经转移，由于脑脊液信号被抑制，增强后FLAIR可以更清晰地勾画出软脑膜的转移灶；而且由于流速低的血管在增强后T1WI上多为高信号，在FLAIR上呈流空信号，增强后FLAIR还易于区分强化的脑膜和脑表面的小血管。
Gd-DTPA的常规剂量是0.1mmol/kg，1987年开始有报道大剂量Gd-DTPA临床应用的安全性和效果分析，认为大剂量Gd-DTPA的增强程度更明显，对脑转移瘤等病变的显示效果更好，尤其是对小于5mm的小病灶[6]。因此本研究中增强扫描采用双倍量，以提高病灶的检出率。本组选入的24例中增强后T1WI和增强后FLAIR显示的病灶数目明显多于T2WI和平扫FLAIR，其中3例增强后FLAIR的病灶数多于增强后T1WI，6例少于增强后T1WI，15例两者显示的数目一致。回顾性分析两者意见不同的9个病灶，其中T1WI上有6个病灶因与脑表面的小血管混淆而致漏判或误判，而FLAIR因TR和TE均较长，血流较慢的血管亦呈现流空效应，易与浅表的小转移灶区分；FLAIR上漏诊2个病灶，主要是由于病灶较小加之强化不明显，与周围正常脑组织对比不明显所致，但结合增强后T1WI仍可以确定为转移灶；还有1个病灶在T1WI呈边界不清的斑片状轻度强化，而在FLAIR则呈边界清楚的明显强化，可能与FLAIR在T1WI之后进行扫描所致的延迟强化有关。增强后FLAIR对于脑膜转移的显示，国外学者多认为增强后FLAIR较增强后T1WI具有更大优势[7]，但本研究35例中无脑膜转移者，因此对脑膜转移的对比增强FLAIR并未涉及。
本研究显示脑转移灶在对比增强FLAIR上亦呈异常强化，且由于高信号的脑脊液信号被抑制，对于病灶的检出较为敏感。在显示病灶的数目方面，增强后FLAIR和增强后T1WI能力相当，均明显多于T2WI和平扫FLAIR。流速较慢的小血管在增强后T1WI上明显强化，有时可与浅表皮层的转移灶混淆，而在FLAIR上由于血管呈流空信号，易与强化的病灶区别开，因此对比增强FLAIR能够更准确和清晰地显示浅表皮质转移灶。由于对比增强FLAIR上的高信号可能是T2驰豫的延长或者T1驰豫的缩短所致，若仅在注射造影剂后行FLAIR，难以确定观察到的高信号是否为强化所致，因此应当在注射造影剂的前、后均进行FLAIR扫描。
总之，在脑转移瘤的病人，对比增强FLAIR序列可作为MRI常规序列扫描后的辅助序列，结合常规序列MRI图像能综合提高病灶的检出率，尤其对浅表皮质和皮质下转移灶的显示具有重要的临床应用价值。
参考文献
1. Essig M， Knopp MV， Schoenberg SO， et al. Cerebral gliomas and metastatses: assessment with contrast-enhanced fast fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology， 1999， 210: 510-557
2. 周正荣， 彭卫军， 沈天真等. 增强后液体衰减反转恢复序列MRI在颅内肿瘤诊断中应用. 中华放射学杂志， 2005， 39(12): 1242-1246
3. Galassi W， Phuttharak W， Hesselink JR， et al. Intracranial meningeal disease: comparison of contrast-enhanced MR imaging with fluid-attenuated inversion recovery and fat-suppressed T1-weighted sequence. Am J Neuroradiol， 2005， 26(3): 553-559
4. Essig M， Knopp MV， Schoenberg SO， et al. Cerebral gliomas and metastases: assessment with contrast-enhanced fast fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology， 1999; 210: 551-557
5. Erican Nil， Gultekin Serap， Celik Halil et al. Diagnostic value of contrast-enhanced fluid-attenuated inversion recovery MR imaging of intracranial metastases. Am J Neuroradiol， 2004(25): 761-765
6. 王霄英， 蒋学祥， 肖江喜等. 大剂量MR造影剂的临床应用. 中国医学影像技术， 2000(16): 798-199
7. Tsuchiya K， Katase S， Yoshino A， et al. FLAIR MR imaging for diagnosing intracranial meningeal carcinomatosis. AJR， 2001，176: 1585-1588