蛛网膜下腔出血患者的护理

【摘要】 结合临床治疗实际，阐述了蛛网膜下腔出血患者的护理内容及注意事项。
　　【关键词】 蛛网膜下腔出血 护理 病情复发 服药
　　 蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因为先天性颅脑动脉瘤、动静脉畸形、动脉硬化性动脉瘤和脑基底异常血管网等。多数患者发病时有明显的诱因，如用力劳动、情绪激动、恐惧、解大小便等。这些因素均能使血压突然升高而促使已有病变的血管破裂导致SAH。本病复发较多见，复发者病死率也较高。因此，预防复发至关重要。1977年1月至1991年6月，我科共收治SAH558例。现将护理体会介绍如下。
　　1、临床资料
　　本组558例，男282例，女276例。年龄1-85岁。发病诱因为;动态发病470例，其中一般活动223例，用力劳动75例，解大便40例，排尿25例，情绪激动58例，看电视18例，恐惧16例，饮酒15例，静态发病35例，原因不详者53例。本组复发83例（二次出血71例、三次出血11例、四次出血1例）。本次出血距前次出血时间：一个月以内者61例，一个月以上者22例。
　　本组主要临床表现为头痛490例，呕吐471例，肢体瘫痪176例，意识障碍314例，颈项强直490例，克氏征阳性341例。颈动脉造影63例，其中提示动脉瘤15例，动静脉畸形7例，脑基底异常血管网6例，CT扫描86例，其中显示SAH者35例。腰穿523例，脑脊液变化均提示为SAH。经治疗后，治愈321例，好转129例，恶化30例，死亡78例（其中首次出血死亡41例，二次出血死亡29例，三次出血死亡8例）。
　　2、护理重点
　　对SAH除按一般神经科患者护理外，其护理工作的重点主要是如何预防再出血，SAH复发率为15.3%，本组复发率为14.9%。约1/3 SAH死于首次出血；1/2幸存者迟早复发，其中有1/3死亡。国内涨沅昌统计，复发性SAH病死率为50%。本组中二次出血病死率很高，复发次数越多预后越差。多数作者认为复发时间主要集中于前次出血后的一个月内，本组为61例，占73.5%。因此，消除复发的危险因素是降低SAH病死率的关键。护士必须熟悉复发的危险因素，预防复发，协助患者安全渡过复发期。
　　2.1 消除复发因素
　　2.1.1 心理护理：SAH头痛剧烈，某些患者还伴有肢体瘫痪，生活不能自理，再加上对疾病缺乏正确认识，很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理。因此，护士必须以高度的责任感和同情心，给予患者热情关怀、安慰和鼓励，并向其详细介绍复发的危险因素和预防办法，稳定患者情绪，增强战胜疾病的信心。例如，张某某，女，病后情绪低落，顾虑重重。第5周临床症状完全消失，但因害怕复发，不敢活动，经医护人员多次劝慰解释，情绪逐渐稳定，精神状态恢复正常，第8周痊愈出院。
　　2.1.2 绝对卧床休息：SAH患者必须绝对卧床休息至少4周，过早下床活动可引起再出血。
然而某些年轻患者，不愿在室内大小便，对此，护士应耐心解释，以免造成不可挽回的损失。
　　2.1.3 避免情绪激动：SAH患者必须避免生气着急、高兴或紧张、恐惧等情绪变化。本组情绪激动诱发SAH58例，占10.4%。例如，刘某某，女，58岁，因与儿媳吵架致SAH，病后25天，当其子来院探望，患者向儿子叙述与儿媳吵架情况时，突然昏迷，腰穿证实为再出血，抢救无效死亡。
　　2.1.4 保持大便通畅：SAH患者长时间卧床，肠蠕动减弱而引起便秘。排便时患者产生急躁情绪或用力过猛致血压突然升高导致再出血。本组解大便时发生SAH40例，占7.2%。 　　2.1.5 避免重体力劳动；少数SAH可远期复发，首次出血治愈后，患者逐渐失去复发的警惕性而参加重体力劳动。例如，张某某，女，50岁，5年前曾患SAH治愈。后来担水时突然发生剧烈头痛、呕吐，腰穿证实为再出血，抢救无效死亡。
　　2.1.6 对家属进行宣教：护士应向家属说明，本病容易复发，并详细介绍复发因素和预防复发的办法。耐心劝告家属，减少探视，避免与患者交谈和干扰其休息，医护与家属合作，共同协助患者渡过急性期。
　　2.2 严密观察病情变化
　　常见的SAH死因为脑疝、脑血管痉挛和肺部感染。如能早期发现、及时处理、也可免于死亡。
　　多数SAH死于脑疝，其中以海马钩回疝最多，主要表现为一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。本组有的SAH患者死于脑血管痉挛。主要表现为病后3-21天病情反复，如再次出现剧烈头痛、呕吐和意识障碍加深，并出现肢体瘫痪等。少数SAH死于合并症，主要是肺部感染，SAH3天后，如患者体温逐渐上升，咳嗽，周围血象白细胞增多，则应考虑是否有肺部感染，应积极采取相应的治疗护理措施。因此，我们对SAH患者严密观察症状，体温、意识、瞳孔和肢体变化，以便及时妥善处理。
　　2.3 用药注意事项
　　对意识清醒者给予足量的止痛剂和镇静剂，以减轻头痛或烦躁不安。对尿储留患者给予留置导尿管定期冲洗；便秘时给予缓泻剂或石蜡油，开塞露等等，一般禁用灌肠，以免引起血压和颅内压增高导致再出血。对某些伴有高血压的SAH患者，血压应控制在平时水平，必要时用降压药，但要定时观察血压，以免血压下降过低或过快造成脑缺血。本组1例65岁的女性患者，有高血压12年，SAH后5天。血压上升至28/16kpa，肌注利血平1mg，约40min后巡视病房时发现患者面色苍白，但意识清醒，测血压为8/6kpa，立即给予升压药，持续8天，病后7周好转出院。用甘露醇降颅压时，应按时给药，以保持颅压的稳定性，有利于止血。脑水肿严重时可用氟美松静脉滴入，但量不宜过大，时间亦不宜过长，以免降低身体抵抗力而引起合并症。止血药以选择抗纤维蛋白溶解，对预防再出血和脑血管痉挛具有一定作用。
　　2.4 出院指导
　　 患者出院时，护士嘱其继续避免复发的危险因素，以正确的太度对待病症的复发问题，防止再出血。
　　总之，严密观察病情，消除SAH复发的各种诱因，是做好该病护理的关键。
参 考 文 献
[1]王群英，刘伟. 蛛网膜下腔出血的护理及预防. 中国误诊学杂志，2008年第05期
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005：129.