子宫内膜异位症药物治疗

【摘要】 子宫内膜异位症(endo-metriosis，EMT)的主要症状是由于病灶局部炎性反应和PGs增加而引起的慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕，也是患者求治的主要目的。鉴于子宫内膜异位症的确切发病机制至今尚未能最终阐明，迄今，除根治性摘除子宫和卵巢外，还没有一种理想的根治手段。无论是药物还是保守性手术均有相当高的复发率，综合各家报道其复发率在8％～62％之间。腹腔镜发明以前，早期子宫内膜异位病变不易发现，到病变晚期，惟一有效的治疗方法是手术治疗。自腹腔镜用于妇科以来，许多早期子宫内膜异位症得以及时发现，药物保守治疗成为有效治疗方法之一。
【关键词】 子宫内膜异位症 用药
　　药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境，以达到抑制疾病的目的。20世纪80年代，雌／孕激素诱发的假孕，达那唑、内美通等引起的假绝经，以及GnRHa所致的药物性垂体切除等，均取得比较满意的止痛效果。随着腹腔镜技术的不断改进，难治性卵巢巧克力囊肿、附件切除及病灶清除等保守性手术均可用腹腔镜来完成，手术更为精细，可进行准确分期，使药物治疗受到挑战。近年来发展的免疫发病理论，受到越来越多的重视，获得了很大进展，但至今仍未能完全阐明其真正发病机制，临床上免疫抑制疗法尚不成熟，远非理论上那么有效。据报道猕猴实验发现，在免疫治疗后，病情反而恶化／进展。子宫内膜异位症虽为一发展性的疾病，其过程因人而异，有的患者可稳定多年不变，而有的却在短期内发展很快。因此，对其处理，特别是关于I～Ⅱ期病变的处理至今没有统一的看法。纵观近年来文献报道，各家对治疗的意见仍有分歧。进一步探索子宫内膜异位症的发病机制，开展临床多中心性、前瞻性、大样本、严格病历对照研究，脱离传统治疗观点，更新概念，探索最佳治疗方法是当前的重要任务。
　　子宫内膜异位症病灶的发展必须具备以下三个条件：有月经功能；有周期性雌／孕激素的刺激以及机体免疫反应异常。传统的药物治疗主要是针对前两个条件。如免疫病因在疾病的发展中起主要作用，那么手术治疗仅能起到缩小病灶的目的，而不能抑制病情的继续发展。多数病灶侵犯腹膜表面，肉眼容易看见，但腹膜下和深层的病灶就无法看到。此外，显微镜下的病灶，肉眼和腹腔镜也无法看到，此种显微病灶内含有子宫内膜组织，在各种有关细胞因子的作用下可分化增殖，发展成为各种类型的异位病灶，有的病灶血管内含有内膜碎片，使周围组织形成不同程度的瘢痕粘连。因此，保守性手术就不能治疗彻底。这些残留的病灶即成为复发的来源。以疼痛作为指标，保守性手术的5年复发率为20％左右，保留卵巢手术的复发率可高达62％，约31％的患者需再次手术，即卵巢摘除后还有10％疼痛复发的可能性。手术治疗后的复发可始于月经周期开始之时，有的病变多次复发，需要多次手术治疗，而何种手术可以在同一患者身上重复而又安全地施行?其可行性如何?是值得深思的问题。
手术治疗并不能改变子宫内膜异位症复发的病理生理基础，基于此，对药物治疗，特别是对药物和手术的合并应用引起了医学家们高度重视。
　　子宫内膜异位症药物治疗的目的
　　主要为控制症状和解决生育要求，当不能确诊子宫内膜异位症所致的疼痛时，可以试用药物抑制卵巢功能的方案。前已述及，30％～50％的子宫内膜异位症患者伴有不孕症，对这一部分患者的治疗目的主要是促进生育能力。一般宜从破坏性最小有利于生育的方法开始，若持续治疗3～6个周期无效，可进一步考虑较为复杂的治疗方案，诱发排卵、宫腔内受精、IVF～ET等助孕技术有助于解决生育问题。治疗的目的与方法如下： 　　 1.控制慢性盆腔痛 排除其他疼痛原因；如可疑为子宫内膜异位症所致，可试用药物抑制卵巢功能；如药物控制无效，应进一步排除其他病因；改用手术方法。
　　2.合并不孕的处理 纠正其他不孕的原因；选择破坏性最小的治疗方案；3～6周期无效时，改用进一步的治疗方案。
　　3.大于3 cm的卵巢内膜异位瘤 排除卵巢新生物；挖除异位瘤，用或不用卵巢抑制药物；年轻不孕患者，应尽量保留全部健康卵巢组织。
　　4.盆腔或生殖道外的子宫内膜异位病灶 手术切除；激素抑制疗法。
　　5.预防复发和无症状子宫内膜异位症的治疗 治疗后获得妊娠的妇女，鼓励母乳喂养，和独生子女政策相背；无生育要求者，选用高效孕激素类的避孕药；轻症或偶然发现的无症状病变，可暂不处理。
参 考 文 献
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