作者：李颖，许江虹，李文娟，黄桢
【关键词】 活血疏肝解郁汤;缺血性脑卒中;血液流变学;凝血功能;西医结合">中西医结合疗法
脑梗死是临床的常见病、多发病之一，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。笔者临床运用活血疏肝解郁汤治疗脑梗死取得了较好的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[1]，结合《神经病学》中关于缺血性脑血管疾病的诊断标准及脑梗死疾病分期标准属急性期及恢复期者[2]。根据全国第四届脑血管学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准分型[3]，0～15分为轻型、16～30分为中型、31～45分为重型。
1.2 排除标准
①短暂性脑缺血发作;②检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者;③妊娠或哺乳期妇女;④合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者。
1.3 一般资料
选择2009年9月-2010年9月在本院心脑血管病中医重点专科门诊或住院诊治的、符合上述标准的脑梗死患者60例。按随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男14例，女16例;年龄56～70岁，平均(62.97±4.35)岁;急性期13例，恢复期17例;轻型9例，中型11例，重型10例;基底节区梗死11例，脑叶梗死8例，小脑梗死9例，脑干梗死2例;合并高血压11例，糖尿病9例。对照组30例，男15例，女15例;年龄55～69岁，平均(62.42±4.11)岁;急性期14例，恢复期16例;轻型10例，中型11例，重型9例;基底节区梗死10例，脑叶梗死9例，小脑梗死8例，脑干梗死3例;合并高血压12例，糖尿病8例。2组患者年龄、性别、病程、病位、SSS评分分型、合并疾病等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
根据病情均给予对症治疗，包括控制血压、血糖、脑水肿，预防感染，维持水电解质平衡等，共4周。
1.4.2 治疗组
在对照组治疗基础上，加用活血疏肝解郁汤治疗。活血疏肝解郁汤组成：丹参30 g，石菖蒲30 g，川芎15 g，白芍15 g，炙远志15 g，红花10 g，桃仁10 g，制香附12 g，柴胡10 g，枳壳10 g，郁金10 g，青皮6 g。每日1剂，统一由本院中药煎药机制成密闭包装药汁2包(每包150 mL)，每次1包，每日2次，共服用4周。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效性指标
①2组均于用药前后观察外周血血液流取得了较好的效果。临床研究表明，MTX最大安全剂量是1 mg/kg，超过安全剂量将引起输卵管超微结构紊乱，引起不孕和异位妊娠复发。而在安全用药范围内，不会损伤输卵管内部结构，也不增加异位妊娠、流产和胎儿畸型的发生。所以，用MTX治疗异位妊娠效果是肯定的，用药是安全的[3]。
MTX治疗异位妊娠存在一定的药物不良反应，且反应程度与用药的剂量和次数有关，本观察也显示，单独用MTX治疗发生不良反应的人数和程度均高于和联合中药治疗者。
从中医角度讲，异位妊娠属于少腹血瘀实证，故治疗时以活血化瘀、软坚散结为原则。方剂中桃仁、当归、川芎、赤芍、红花活血化瘀;莪术、三七破血行气、祛瘀止痛，促进血块及胚胎组织吸收;而蜈蚣、水蛭则有强烈的杀胚作用，和MTX联合，起到了进一步杀死胚胎的作用[4]。
MTX和中药联合，杀胚作用明显增强，因为两者的协同作用，也减少了MTX用药次数，降低了药物不良反应。在本次观察中，观察组用药2次者5例，对照组13例，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。观察组发生药物不良反应者也少于对照组。MTX与中药联合，可使胚胎细胞死亡率更高，血β-HCG下降更快，观察组血β-HCG下降≥15%及降至正常所用时间明显少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。观察组保守成功率稍高于对照组，但两者相比，差异无统计学意义(P&>0.05)。
总之，MTX配伍中药保守治疗异位妊娠成功率高于单纯MTX治疗，而且既能避免手术带来的创伤和痛苦，又能给有生育要求的患者带来希望。
1.5.2 安全性指标
①对患者治疗前后血、尿、大便常规和肝、肾功能进行检查。②记录用药期间的不良反应情况。
1.6 疗效标准
根据“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)”[3]拟定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少90%～100%;显著进步：神经功能缺损评分减少50%～89%;进步：神经功能缺损评分减少2O%～49%;无变化：神经功能缺损评分减少20%以下;恶化：神经功能缺损评分增加及死亡。
1.7 统计学方法
采用SPSS12.0软件处理包进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较(见表1)表1 2组脑梗死患者临床疗效比较
2.2 2组治疗前后血液流变学指标测定结果(见表2)
2.3 2组治疗前后凝血功能指标测定结果
结果显示，治疗组能使PT和APTT明显延长，INR升高，FIB降低，对照组PT无明显变化，APTT明显延长，INR升高，FIB降低。治疗组凝血功能各项指标较对照组存在明显差异，见表3。表2 2组脑梗死患者治疗前后血液流变学指标变化情况比较表3 2组脑梗死患者治疗前后凝血功能指标变化情况比较
2.4 不良反应
在治疗过程中及治疗后均未发现患者有出血、皮疹等明显不良反应发生，血、尿、大便常规及肝、肾功能检查2组均未见异常变化。
3 讨论
脑梗死属于中医学“中风”范畴。中医学对中风的病因认识，归纳起来不外乎虚、火、风、痰、气、血六端，其病理性质属本虚标实，多由于心、肝、脾、肾功能失调，导致气血失和，气机升降失调，水液代谢紊乱，积聚成痰，痰凝气滞，阻于络脉，痰浊瘀血交结，阻滞脉络，脑失所养而致。脏腑亏虚是本，痰瘀交阻是标。正如《医方考》所云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”活血疏肝解郁汤是本院心脑血管病中医特色专科的经验方，临床上对脑卒中及脑卒中后抑郁具有良好疗效。方中丹参活血养血，石菖蒲豁痰开窍，共为君;川芎活血行气，白芍柔肝健脾，远志宁心安神，共为臣;佐以制香附、柴胡、枳壳、郁金、青皮疏肝理气化痰，红花、桃仁活血化瘀，以达活血通络、豁痰理气之效。现代药理研究表明，丹参、红花、桃仁、川芎具有显著降低全血黏度和血浆黏度的作用，对积聚血小板有解聚和很强的抗血栓形成作用，并有扩张血管、增加脑血流量、改善微循环及脑缺血状态的作用[4-5]。
FIB是心脑血管疾病的一个独立危险因素，FIB升高与凝血因子Ⅴ、Ⅶ、纤维蛋白原基因的DNA变体有关[6]。本研究表明，活血疏肝解郁汤可降低脑梗死患者FIB，并使PT和APTT明显延长，且INR升高未超过正常值的2.5倍，即3.0。提示活血疏肝解郁汤可能有明显的抗凝作用且相对安全，不易致出血。
本观察结果显示，在常规治疗的基础上，活血疏肝解郁汤对脑梗死患者神经功能缺损有一定的改善作用，可能是通过降低全血黏度和血浆黏度，增加脑血流量，改善脑缺血状态而达到治疗目的的。
参考文献
[1] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
[2] 黄友歧.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，1988：147.
[3] 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.
[4] 高海全，汪钟.中药对血小板功能的影响[J].中西医结合杂志，1984， 4(4)：246.
[5] 汪钟.活血化瘀中药对血小板调节的机理[J].中国中西医结合杂志， 1992，12(9)：567.
[6] Wang XL， Wang J， Mccredie RM， et al. Polymorphisms of factor Ⅴ， factor Ⅶ， and fibrinogen genes. Relevance to severity of coronary artery disease[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，1997， 17(2)：246-251.