作者：许正国，刘加升，张立光，孟昭旭
【关键词】 清肠汤；粘连性肠梗阻；术后并发症；保留灌肠
粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction，AIO)是外科急腹症之一，是因腹腔内粘连而导致肠道内容物通过障碍的一种疾病，约占肠梗阻的40%～60%[1]。AIO是一种外科常见病、多发病，且病情轻重差异性大，轻者仅表现为腹痛、腹胀，重则出现肠绞窄坏死，感染中毒性休克甚至死亡，加之病情常反复发作，处理困难，因此，本病的防治是普外科的难题之一。2008年1月－2010年1月，笔者采用自拟清肠汤保留灌肠治疗术后粘连性肠梗阻52例，并设对照组进行对照观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
101例观察病例为本院腹部手术后的肠梗阻患者，随机(用掷硬币法)分为2组。治疗组52例，男34例，女18例；年龄16～77岁，平均48岁；其中胆囊切除术6例，上消化道溃疡穿孔修补术10例，胃大部切除术或胃癌根治术7例，子宫切除术3例，外伤性肠破裂修补术10例，炎性肠穿孔手术3例，肝脾破裂修补(脾切除)术3例，阑尾切除术10例。对照组49例，男30例，女19例；年龄15～76岁，平均47岁；其中胆囊切除术7例，上消化道溃疡穿孔修补术11例，胃大部切除术8例，子宫切除术6例，肠破裂修补术9例，阑尾炎切除术8例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《外科学》中粘连性肠梗阻的诊断标准[2]：①术后腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止；②腹部可见肠形和蠕动波；有压痛，无腹膜刺激征；叩诊呈鼓音；听诊肠鸣音亢进，有气过水声；③X线立位或侧位摄片可见气胀肠袢和液平面；④排除具有手术指征的绞窄性肠梗阻和其他急腹症。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组给予禁食，持续胃肠减压，并注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调，以维持内环境稳定，常规应用抗生素。治疗组在对照组治疗基础上予自拟清肠汤保留灌肠。药物组成：大黄10 g，枳实12 g，厚朴12 g，莱菔子12 g，木香10 g，桃仁15 g，红花12 g，金银花15 g，赤芍12 g，蒲公英25 g，党参30 g，白术12 g，茯苓12 g，甘草6 g。由本院中药房用自动煎药机加工成无渣液态袋装，150 mL/袋，共2袋。给予清肠汤300 mL加热至38 ℃，低压保留灌肠，每4 h灌肠1次。
2.2 观察指标
观察记录腹胀缓解时间、肛门排气时间、肛门排便时间及食欲恢复时间。
2.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中肠梗阻的疗效标准拟定。治愈：症状、体征消失，恢复排气、排便，体温、血象、血液生化及腹部X线影像恢复正常；显效：腹痛减轻，恢复排气、排便，无恶心呕吐，体温、血象、血液生化及腹部X线影像恢复正常；有效：腹痛减轻，有排气、排便，无恶心呕吐，体温、血象、血液生化及腹部X线影像有所改善；无效：治疗后症状、体征、体温、血象、血液生化、腹部X线影像均无改善，甚或加重。
2.4 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以—x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组肛门排气、排便时间等指标比较
治疗过程中，治疗组腹胀缓解时间、肛门排气时间、肛门排便时间及食欲恢复时间较对照组明显缩短，2组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 2组术后粘连性肠梗阻患者肛门排气、排便时间等指标比较(—x±s，h)
组别 例数 腹痛腹胀
缓解时间 肛门排气
时间 肛门排便
时间 食欲恢复
时间
治疗组 52 16.25±6.24* 30.91±8.13* 38.89±7.86* 128.93±30.32*
对照组 49 21.75±8.26 42.52±9.39 56.97±8.37 177.52±33.61
注：与对照组比较，*P＜0.05(下同)
3.2 2组临床疗效比较(见表2)
表2 2组术后粘连性肠梗阻患者临床疗效比较(例)
组别 例数 治愈 显效 好转 无效 总有效率(%)
治疗组 52 21 18 9 4 92.3*
对照组 49 13 14 10 12 75.5
4 讨论
AIO属中医学“关格”、“肠结”、“腹痛”、“积聚”等范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便秘为主要临床表现。其病理机制为术后肠腑气血不畅，气血瘀阻，腑气不通，升降失常，其主要病变部位在肠。根据“六腑以通为用”的原则，本病以通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒为治疗大法，拟以清肠汤保留灌肠。方中大黄苦寒泻下、破瘀散结；枳实破气止痛、消痞散结；厚朴宽肠理气、降逆平喘；炒莱菔子消食化痰、降气平喘；木香行气止痛、健中消食；桃仁、红花活血化瘀，同时桃仁润肠通便，与大黄合用，除泻下通便外，还可活血通络，防止肠粘连的发生；赤芍清热凉血、散瘀止痛；金银花、蒲公英清热解毒。粘连性肠梗阻患者病程缠绵、反复发作，有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效，需攻补兼施。我们加用党参补中益气，茯苓、白术健脾燥湿，甘草补脾益气生津、和中缓急，以改善术后患者的营养状况，提高机体免疫机能。诸药合用，共奏通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。药理研究表明，大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高，改善胃肠道微循环，而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复，排泄肠道内细菌和毒素，避免止酸剂和肠肽的毒副作用，有效缓解中毒性肠麻痹，提高患者对胃肠营养的耐受性[4]。枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间，从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强，更加有力地清除小肠内容物，促进小肠的消化和吸收能力[5]。厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用，且有广谱抗菌作用，其抗菌作用不因加热而被破坏[6]。莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用，证明具有促进胃肠动力的作用[7]。木香有促胃动力作用，对肠道有双向调节作用。赤芍能改善血液循环，减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响，并有利于消除和排泄有害的病理产物。蒲公英可加快肠道传输，但对胃动力无明显影响[8]。党参、茯苓、白术、甘草可降低肠黏膜通透性，对肠黏膜屏障功能有明显的保护作用[9]。
中药煎剂灌肠治疗，提高了药物的利用度，避免了肝脏的首过效应，有效成分吸收较快，显效迅速，且与中药口服具有同等的灵活性，可随症加减。直肠给药后药物直接作用于肠黏膜，影响胃肠道神经系统的物理和化学感受器，对结肠平滑肌产生直接的调控作用，促进肠道蠕动而产生自主性排气、排便反应。
本观察结果显示，清肠汤灌肠治疗粘连性肠梗阻总有效率可达92.3%，起效快，可加速患者肠功能的恢复，缩短术后禁食时间，有利于患者术后的尽快恢复。
值得注意的是，在治疗过程中必须密切观察腹部情况，若出现剧烈腹痛，水、电解质平衡紊乱，呕吐物为血性，休克，肠鸣音减弱或消失，发热及白细胞显著增高，腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时，要立即中转手术。
参考文献
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