肺霉菌病鉴别诊断

肺霉菌属深部霉菌感染，国内较常见的肺霉菌病有肺念珠菌病、肺曲菌病和肺放线菌病。肺隐球菌病和肺毛霉菌病很少见，肺奴卡病和肺组织胞浆病仅有个别报告。
　　(一)肺放线菌病
　　1.病因 肺放线菌病多由于口腔内寄生的以色列放线菌，经气管吸入至肺而引起的为慢性化脓性和肉芽肿性疾病；亦可由腹部放线菌病直接蔓延而来，肺内病变扩展时可侵及胸膜引起渗出性胸膜炎、脓胸或胸膜粘连、增厚。并可进而侵犯胸壁，造成肋骨损害，皮下脓肿及多发性胸壁瘘管等。本病亦可侵犯颜面和颈部。
　　2.与肺结核鉴别要点 常须与浸润型肺结核鉴别
　　(1)肺结核病人如抗结核治疗无效，病情不断进展，痰内结核菌始终阴性时，应想到本病的可能。
　　(2)本病常形成脓肿、胸壁瘘孔，可穿通膈肌。肺结核一般不形成脓肿，很少侵犯胸壁，很少穿通膈肌。
　　(3)肺放线菌病可直接侵犯邻近器官，或通过血行播散；肺结核则常见以支气管内播散，淋巴管或血行播散。
　　(4)X线表现肺放线菌病多发生在肺中、下部，阴影可直接跨越两个肺叶，不易出现明显的空洞。肺结核好发于肺上叶，易形成空洞。
　　(5)确诊在于找到病原体，肺放线菌病可反复从排出物中寻找硫磺颗粒，或培养放线菌。肺结核如属急剧进展，则反复查痰多可找到结核菌。
　　(二)肺念珠菌病
　　1.病因 致病的念珠菌有白色念珠菌、热带念珠菌、高里念珠菌(G. guilimondi )和类星状念珠菌等。肺念珠菌病多由白色念珠菌所引起，白色念珠菌通常寄生于正常人的上呼吸道和消化道等处而不致病。当人体在营养不良、衰弱或长期应用抗生素和激素等治疗情况下，使机体抵抗力及免疫功能减低时，念珠菌可侵入支气管或进入肺部而致病。如原有支气管或肺部其他病变，易招致继发性的念珠菌病。故本病多属继发，原发者较少。
　　2.与肺结核鉴别要点 本病须与浸润型和血行播散型肺结核鉴别。
　　(1)肺念珠菌病人一般身体虚弱，常有呼吸道或肺部慢性病病史和长期用抗生素治疗史。肺结核病人常有结核病史及结核中毒症状。
　　(2)本病痰中多次找到念珠菌，痰内结核菌始终阴性，但结核菌阳性时，也不能排除肺念珠菌病与肺结核合并感染的可能。肺结核痰内常可找到结核菌。
　　(3)本病典型病人咳痰呈乳白色粘粥状或乳酪块状，具有发酵臭气味。肺结核咳痰无此现象。
　　(4)肺结核病人在应用抗结核药物过程中，病人发生原因不明的特殊转变，如热退而复升，肺内阴影此起彼伏等，应疑及合并本病的可能。
　　(5)用抗结核药物治疗无效，而用抗念珠菌治疗有效者。
　　(三)肺曲菌病
　　1.病因 曲菌属丝状真菌，多为寄生菌，其中致病力较强的有薰烟色曲菌、黄曲菌、黑曲菌等。引起肺部感染的主要是熏烟色曲菌，常寄生在人的上呼吸道，但不一定致病。它产生的内毒素，可造成组织坏死。曲菌孢子在城市和农村的空气中到处都有，而在秋冬和阴雨季节，谷物、稻草等储藏不妥而发热、发霉时更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎。寄生在上呼吸道的曲菌，只有在慢性疾病患者，免疫功能低下时才能人侵肺部发生感染。
　　曲菌侵犯支气管、肺、可引起多种病变和临床表现，大致归纳为以下四种类型：
　　(1)支气管-肺炎型：症状轻重不一，轻者曲菌仅局限在支气管粘膜表面寄生，不侵犯管壁；重者常在细菌性肺炎或恶性病变后发生，引起坏死，继之形成空洞，症状有咳嗽、咳痰、低热、乏力、食欲减退等。X线表现无特异性，病变多发生在肺的中、下部，可呈散在片状，结节状或团块状阴影，亦可形成空洞。有时显示无数不规则分布的细小颗粒状结节阴影，宛如血行播散型肺结核。 　　 (2)变态反应性肺曲菌病：多为原发，接触受污染谷物的农民及酿酒厂工人多见，对曲菌过敏者吸入大量曲菌孢子后，可引起气管-支气管炎，伴发过敏反应。临床表现类似喘息型支气管炎或LSeffler综合征，易误诊为支气管哮喘。临床上有发冷、发热、乏力、食欲减退、盗汗；刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰块，有时痰中带血；哮喘显著。X线表现正常或于中肺野出现对称性分布的炎性阴影，可游走，反复出现或吸收，偶见一时性空洞及肺不张。
　　(3)曲菌球：曲菌寄生在肺部慢性坏死病灶的空腔内，最常见于肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿，较少见于肺癌空洞。菌丝体在破坏组织中繁殖，聚积在空腔内，与纤维蛋白和粘膜细胞形成曲菌球，但不侵犯组织。这类病人无明显全身症状，但有刺激性咳嗽和反复大咯血。曲菌球与支气管不相通所以痰不多，痰中亦找不到真菌。X线表现显示为圆形、类圆形或密度不太一致的阴影。其上极有新月形透亮区，或形成钟状，钟体即空洞，钟锤即真菌丝块，悬挂在空洞内，位于空洞下极，其周围极少炎症反应。X线透视空洞内的曲菌球有时可随体位改变而活动。
　　(4)继发性感染：在肺部慢性疾病的基础上，因人体抵抗力减低，引起寄生在上呼吸道的曲菌的继发感染。如淋巴瘤、白血病等患者往往因长期应用细胞毒药物、糖皮质激素或广谱抗生素、导致人体免疫力抑制、菌群紊乱而发生本病。菌栓血行播散，发生肺外曲菌病灶，累及胸膜、脑、脑膜、肝、脾、肾、心、甲状腺、淋巴结等。肺部病灶有时也可从肺外曲菌脓肿而来。临床症状根据原发疾病和真菌感染的严重程度而不同。
　　2.与肺结核鉴别要点 肺曲菌病常须与浸润型肺结核、肺结核球鉴别。
　　(1)本病病人有在较多曲菌环境中生活史和职业史，或有慢性消耗性疾病和长期应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素或抗生素等用药史。肺结核病人常有结核病接触史。
　　(2)支气管肺炎型曲菌病的X线所见与浸润型肺结核相似，可为斑点状，纤维条索状、结节状或云絮状阴影，应加以鉴别。曲菌球空腔为细条多孔状，断层摄影可显示菌块，周围纤维化少见。肺结核球液化时也可出现半月状透亮区，但大多发生在近肺门侧，周围可有纤维化。
　　(3)本病痰直接涂片可发现菌丝和孢子，反复痰培养阳性有助于诊断。肺结核痰中常可查见结核菌。
　　(4)本病曲菌抗原皮肤试验，变态反应型病人多呈阳性，血清沉淀试验，肺曲菌球病人呈阳性较多，变态反应型病人则阳性率较低。肺结核病人结核菌素试验呈阳性或强阳性。
　　(5)临床上应警惕肺结核空洞继发曲菌球的病例。
参 考 文 献
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