作者：熊鹏程，卢芙蓉，秦铀，沈霖 沈霖
【摘要】 目的 探讨伤科熏洗方对类风湿性关节炎(RA)的疗效及其对RA患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)水平的调节作用。方法 选取110例RA活动期患者，随机分为治疗组和对照组，每组55例。治疗组采用伤科熏洗方联合西药治疗，对照组仅用西药治疗，共4周。观察2组的临床疗效以及治疗前后临床症状和实验室指标的变化，采用ELISA法检测患者血清TNF-α和IL-1β水平。结果 治疗组和对照组总有效率分别为72.7%和49.1%，治疗组明显高于对照组(P＜0.05)。治疗组和对照组临床症状均明显改善(P＜0.05)，但治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。治疗组血沉、C反应蛋白、TNF-α和IL-1β水平均明显降低(P＜0.05)，对照组无明显变化(P＞0.05)。结论 伤科熏洗方下调TNF-α和IL-1β可能是其治疗RA的重要机制之一。
【关键词】 伤科熏洗方；类风湿性关节炎；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-1β
Abstract：Objective To investigate the efficacy of Shangke Xunxi formula on rheumatoid arthritis (RA) and regulating effects on serum TNF-α and IL-1β levels in patients with RA. Methods One hundred and ten patients with RA enrolled were randomly pided into treatment group and control group， 55 patients in each group. The treatment group was treated with Shangke Xunxi formula combined with western medicine for 4 weeks， while the control group only received the treatment of western medicine. Curative effects in the two groups were evaluated after treatment. Syndrome profile and laboratory examinations were observed before and after treatment. Moreover， ELISA were performed to measure serum TNF-α and IL-1β. Results Total effective rate in treatment group (72.7%) was significantly higher than that in control group (49.1%). Clinical syndromes were improved in the two groups (P＜0.05)， but it was more obvious in treatment group than in control group (P＜0.05). ESR， CRP， TNF-α and IL-1β levels were markedly decreased in treatment group (P＜0.05)， but no obvious change was observed in control group (P＞0.05). Conclusion Down-regulation of TNF-α and IL-1β levels with Shangke Xunxi formula might play a key role in its therapy of RA. Key words：Shangke Xunxi formula；rheumatoid arthritis；tumor necrosis factor-α；interleukin-1β
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，关节内软骨和骨的破坏，导致关节功能障碍，甚至残废[1]。RA发病率高，病机复杂，治愈率低，对该病的治疗学研究一直是国内外药物研究领域的热点[2]。伤科熏洗方是我们在中医辨证论治原则指导下，结合现代药理研究成果，研制开发的用于骨关节疾病外用方[3]。为了客观评价伤科熏洗方对RA的临床疗效，2006－2009年期间，我们选择110例活动性RA患者为研究对象，观察伤科熏洗方的疗效及其对血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
110例RA患者来自武汉地区，均符合美国风湿病协会1987年类风湿关节炎修订分类标准[4]，为活动性RA患者(疼痛、关节肿胀和血沉增快)，排除Ⅳ期及服用激素患者。所有受试者对本研究均知情同意。其中男性41例，女性69例。按随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组55例，其中男18例，女37例，平均(48±13)岁，平均病程(52±29)年；对照组55例，其中男23例，女32例，平均(49±15)岁，平均病程(55±36)年。2组患者治疗前性别比例、年龄和病程差异均无统计学意义。所有患者无心、肝、肾、自身免疫性疾病及内分泌疾病等病史，检测前6个月未服用过免疫抑制剂及激素。
1.2 治疗方法
本研究为开放对照试验，试验前停用其他内服、外用中药及其他西药，服用安慰剂进行为期1周的清洗，然后进入试验，共观察4周。对照组采用西药治疗。①非甾体类抗炎药(NSAIDs)：布洛芬缓释胶囊，每次300 mg，每日2次，于早晚餐饭后口服，共4周；慢作用抗风湿药(DMARDs)：柳氮磺吡啶，第1周每次0.5 g，每日2次，如无明显不良反应，第2周开始服用0.75 g，每日3次，共4周。治疗组采用伤科熏洗方熏洗联合西药治疗。①伤科熏洗方熏蒸方法：中药材在治疗前浸泡30 min后，放入电饭煲加热至煮沸冒蒸汽后，患者躺在熏蒸床上，开始对病变关节进行熏蒸，每次30 min，每日1次，共4周。伤科熏洗方药物组成：川芎30 g，羌活20 g，独活20 g，桂枝10 g，桑枝30 g，伸筋草20 g，透骨草15 g，花椒10 g，艾叶20 g。方中所有药物均购自武汉协和医院中药房。②西药治疗同对照组。
在试验过程中2组患者均不加用其他具有抗炎、镇痛和免疫调节作用的药物，以免影响结果的评定。
1.3 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则》(中华人民共和国卫生部，1993)进行疗效评价：临床症状、体征和血沉(ESR)改善＜30%为无效；改善30%～49%为好转；改善50%～74%为有效；改善75%及以上为显效。
1.4 观察项目与方法
1.4.1 临床指标 包括晨僵时间、握力、休息痛、压痛关节数、关节压痛指数、肿胀关节数、关节肿胀指数。晨僵时间定义为早晨睡醒至关节僵硬消失持续时间，以分钟计算。握力测定采用水银柱型血压计，先将气囊充气至20 mm Hg，读数后减去20，双手各测3次，分别取平均值。休息痛采用10 cm目视模拟标尺法计算。关节压痛指数按4级评分：无压痛，计0分；有压痛，需医生询问才能察觉，计1分；有压痛，无需医生询问能察觉，计2分；压痛明显，呈痛苦面容，计3分。关节肿胀指数按4级评分：无肿胀，计0分；肿胀低于骨突，计1分；肿胀与骨突相平，计2分；肿胀高于骨突，计3分。
1.4.2 实验室检查 ①RA活动性指标ESR和C反应蛋白(CRP)的水平。②血清TNF-α、IL-β水平检测：分别于治疗前后留取空腹静脉血，分离血标本后置于-70 ℃冰箱保存备用。血清TNF-α和IL-1β均采用双抗夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定，所用试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，具体实验操作由专人严格按照说明书执行。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0软件进行统计分析。所有检验均采用双侧检验，取α＝0.05，P＜0.05认为有统计学意义。各次就诊的计量资料用x±s表示，与筛选期基础值比较，采用配对t检验；2组间治疗前后的变化采用单因素方差分析；2组间疗效比较采用Ridit分析。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗组总有效率为72.7%，对照组为49.1%，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。表1 2组RA患者疗效比较（略）
2.2 伤科熏洗方对类风湿关节炎患者血清肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β水平的影响
治疗组在治疗后，TNF-α和IL-1β的水平显著下降(P＜0.05)，而对照组无明显变化。2组治疗后比较，对照组TNF-α和IL-1β水平明显高于治疗组(P＜0.05)。见表2。表2 2组RA患者治疗前后血清TNF-α和IL-1β水平比较(略)
2.3 伤科熏洗方对类风湿关节炎患者临床指标及血沉、C反应蛋白的影响
试验前2组患者临床指标ESR、CRP相比无明显差异。治疗组治疗后各项均有明显改善。对照组除肿胀关节数和关节肿胀指数外，其他临床观察项目明显改善，但是ESR和CRP下降不明显。治疗后2组相比，治疗组对晨僵时间、握力、关节压痛指数、肿胀关节数、关节肿胀指数、ESR和CRP改善更为明显。见表3。表3RA患者临床指标及ESR、CRP治疗前后2组比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05(下同)
3 讨论
RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，以中年女性多见，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。目前临床上治疗RA的药物主要包括缓解症状的NSAIDs、缓解病情的DMARDs以及糖皮质激素等[5]。以DMARDs为代表的药物可以防治病情恶化和缓解关节组织破坏，但因其诸多不良反应，如肝功能损害、消化道反应以及易发感染，同时在部分患者缺乏疗效，使其临床应用收到一定的限制[6]。近几年来开发的生物制剂，由于口服活性差，需反复注射，且价格昂贵，严重影响其临床应用[7]。中医中药在治疗RA方面有着悠久的历史和独特的优势，疗效肯定，不良反应相对较小，价格相对低廉。因此，加快研发疗效确切、不良反应小的中药，具有重大的临床意义。
伤科熏洗方具有活血疗伤、通络止痛的功效，临床上主要用于各种类型关节炎和骨折等[3]。在本研究中，我们将伤科熏洗方联合西药与单纯使用西药进行对照研究发现，联合用药的疗效明显优于单纯西药，初步显示伤科熏洗方良好的治疗作用。同时，通过观察治疗前后患者的临床症状和RA活动性实验室指标发现，联合用药和单纯西药治疗，均能明显改善RA的临床症状，但联合用药的治疗作用明显优于单纯西药，提示伤科熏洗方可以与NSAIDs在改善症状方面产生协同作用。ESR和CRP两项RA活动性指标，单纯西药治疗无明显作用，考虑可能是柳氮磺吡啶起效慢，但联合伤科熏洗方后，ESR和CRP明显下降，提示伤科熏洗方可以抑制RA活动病变，增强西药的治疗作用。
近年来许多研究已经表明，炎性因子在RA中发挥重要作用[8]，其中TNF-α和IL-1β处于中心地位[9]，在RA活动期表达明显升高[10-11]。二者协同导致滑膜炎，激活滑膜细胞分泌IL-6等其他炎症介质，增加纤溶酶原激活物的活性，加重关节病理破坏。因此，目前各种研究试图通过各种途径阻断TNF-α和IL-1β，从而抑制RA的病变进展[12]。在本研究中，为了探讨伤科熏洗方的作用机制，在治疗前后我们检测了患者血清TNF-α和IL-1β水平变化，同时，为了避免糖皮质激素和免疫抑制剂对结果造成的影响，在病例选择中，我们排除了正在服用激素和免疫抑制剂的患者。结果显示，单纯服用西药对血清TNF-α和IL-1β水平无明显作用，但联合伤科熏洗方后，血清TNF-α和IL-1β水平明显降低。考虑其可能的机制是，伤科熏洗方经皮吸收后，通过抑制局部的炎症改变，继而影响全身性炎症因子分泌水平，这可能是该方治疗RA的主要作用机制之一。
总之，伤科熏洗方可以下调活动性RA患者血清TNF-α和IL-1β的水平，明显减轻RA患者临床症状以及ESR、CRP，这为伤科熏洗方的临床使用提供了理论依据。但伤科熏洗方作为外用药，如何调节RA炎症因子TNF-α和IL-1β的表达，以及其治疗RA的分子机制尚不明确，值得进一步研究。
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