【关键词】 慢性盆腔炎;辨证施治;灌肠;西医结合">中西医结合疗法
盆腔炎(Pelvic Inflammatory Disease，PID)包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎以及盆腔脓肿，有急慢性之分，其中慢性盆腔炎(Chronic Pelvic Inflammatory Disease，CPID)是妇科较为常见的迁延性、顽固性、难治性疾病。近年来，笔者采用中西药联合治疗CPID取得较满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在山西省右玉县人民医院和北京中医药大学第三附属医院2005年3月-2008年12月治疗的符合CPID诊断的患者200例。依照就诊前后顺序随机分为3组，即西药治疗组、中药治疗组、中西药联合治疗组(联合治疗组)。西药治疗组40例，平均年龄(32.63±10.85)岁，平均病程(22.05±8.21)月，其中患不孕症者13例。中药治疗组60例，平均年龄(34.12±12.49)岁，平均病程(20.65±6.52)月，其中患不孕症者19例。联合治疗组100例，平均年龄(33.27±11.22)岁，平均病程(36.18±13.94)月，其中患不孕症者22例。临床表现：下腹部持续坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，经前或行经期加重，月经不调，大部分患者伴有白带量多，部分患者伴有低热。妇科检查：子宫呈后位，活动受限，或粘连固定，子宫压痛，单侧或双侧附件区增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、有压痛或扪及触痛性包块。B超检查：提示单(双)侧附件区炎性包块(囊性病变)或输卵管积水。2组患者发病年龄、病程、临床症状和体征、B超检查等无明显差异，具有可比性。
1.2 病例选择标准
病例选择参照2002年美国CDC的诊断标准[1]和《中药新药临床研究指导原则》[2]有关标准确定，同时与子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔肿瘤和异位妊娠进行鉴别诊断。中医证候诊断标准参照《中医妇科学》[3]进行辨证诊断。
病例排除标准：①年龄在18岁以下或48岁以上;②妊娠期或哺乳期妇女;③合并有心血管、肝、肾、造血系统严重疾病及精神病患者，合并有慢性阑尾炎、盆腔结核、盆腔肿瘤、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等疾病;④对治疗药物过敏、未按规定用药、资料不全等影响疗效或安全性判定者。
1.3 治疗方法
1.3.1 西药治疗组 0.2%替硝唑注射液200 mL(或0.5%奥硝唑注射液100 mL)、头孢曲松钠2.0 g，每日1次，静脉滴注。每个月的经期用药1周。
1.3.2 中药治疗组 采用中药内服和非经期中药保留灌肠治疗，1个月为1个疗程。①气滞血瘀型：以活血化瘀、理气止痛为治法，用自拟安朋一号方加减：败酱草25 g，毛冬青20 g，当归12 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，丹参20 g，香附12 g，木香(后下)9 g，枳壳12 g，车前子15 g。②湿热与瘀血互结型：以清热利湿、活血化瘀为治法，用止带方(《世补斋医书·不谢方》)化裁：赤芍15 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，车前子15 g，泽泻15 g，栀子10 g，败酱草20 g，益母草30 g，大黄(后下)10 g，枳壳12 g，牛膝15 g。③脾虚肝郁型：以健脾化湿、疏肝理气为治法，用逍遥散(《和剂局方》)合四君子汤(《和剂局方》)加减：柴胡9 g，白芍12 g，当归10 g，茯苓20 g，白术12 g，党参15 g，郁金15 g，香附12 g，木香(后下)9 g，炙甘草6 g。④肾阳虚型：以温肾培元、固涩止带为治法，用内补丸(《女科切要》)化裁：熟附子9 g，肉桂(焗服)1.5 g，补骨脂15 g，淫羊藿12 g，菟丝子15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓20 g，当归15 g，桑螵蛸10 g。加减法：热盛加黄芩12 g、黄柏12 g以清热;脾虚较明显加黄芪15 g、党参15 g、炒扁豆20 g以补气健脾;下腹痛较甚加延胡索12 g、乌药12 g、香附12 g以理气止痛;寒凝少腹冷痛者加桂枝10 g、小茴香6 g以温经散寒;湿盛带下量多者加萆薢15 g、薏苡仁30 g、泽泻15 g以清热利湿;挟瘀少腹痛较甚加赤芍15 g、丹参20 g、败酱草20 g以活血清热;妇科检查有炎性包块者加三棱10 g、莪术10 g以活血消癥。以上中药每日1剂，水煎，早晚各服1次。
非经期予中药保留灌肠治疗，药用红藤30 g、败酱草30 g、鳖甲20 g、三棱20 g、莪术20 g、丹参24 g、当归15 g、鸡血藤15 g、王不留行20 g、柴胡10 g、延胡索15 g、土茯苓20 g水煎浓缩至80～120 mL，药液温度控制在38～40 ℃。患者行侧卧位，灌肠袋导管端口插入肛门内15 cm左右，灌完后休息30 min以上，最好选择在晚上临睡前排便后，保留4 h以上，每晚1次。
1.3.3 联合治疗组 依照以上西药治疗组和中药治疗组方法用药。
1.3.4 疗程与注意事项 嘱患者慎起居，避风寒，饮食清淡，多饮水，忌生冷、辛辣刺激食品，劳逸适度;注意个人卫生，经期忌房事。准备怀孕者，治疗期间至治疗结束后3个月，从优生学角度考虑，应避孕。3个月为1个疗程，疗程结束后随访6～18个月，观察受孕与复发情况。
1.4 观察指标
对照观察各组患者的总有效率、不同疗程后盆腔炎性包块变化情况以及随访期间疾病复发率与受孕率。
1.5 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[2]慢性盆腔炎疗效标准。痊愈：临床症状、体征消失，妇科检查未见异常;有效：临床症状部分消失，体征减轻，妇科检查炎性包块缩小，子宫、附件的粘连及压痛减轻;无效：症状、体征均无改善。
1.6 统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析，计量指标以—(—指)±s表示，组间比较满足正态分布及方差齐性者采用t检验;计数资料采用χ2检验。
2 结果
(见表1～表3) 表1 3组CPID患者临床疗效比较[例(%)]注：与西药治疗组、中药治疗组比较，*P&<0.05，**P&<0.01;与西药
治疗组比较，#P&<0.05(下同)表2 3组CPID患者不同疗程盆腔炎性包块变化情况比较(—(—炎)±s，cm2)注：与本组治疗前比较，△△P&<0.01表3 3组CPID患者复发率、受孕率比较(%)
3 讨论
根据CPID临床表现，可归属“带下病”、“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。病因病机多为经期或产后胞脉空虚，正不胜邪，湿热毒邪蕴结下焦，邪犯胞宫、盆腔，经络闭阻，气血凝滞，影响冲任带脉所致。湿热下注，带脉失约，则带下黄稠，气味臭秽;湿热瘀积，阻碍气机，则小腹、腰骶疼痛;瘀滞胞宫则月经失调，甚则不孕;若积聚不散，则形成包块。实验研究发现，CPID患者存在不同程度的血液流变学改变[4]，即血液处于浓、粘、滞、凝的状态，如盆腔血流量降低，循环功能障碍，血粘度升高，血液流动减慢，微循环灌注量减少等病理改变，属中医“瘀血”范畴。故培元复肾、调理冲任、清热解毒除湿、活血化瘀软坚、通络理气调经是治疗盆腔炎的大法。中药方中赤芍、牡丹皮、丹参清热凉血、活血化瘀;当归、鸡血藤益气养血、活血化瘀;毛冬青活血化瘀、清热利湿;栀子、车前子、泽泻、败酱草、银花藤清热利湿解毒;大黄、枳壳泻热祛瘀;牛膝引血下行;补骨脂、淫羊藿、菟丝子温肾培元;熟附子、肉桂温命门、补真火;桑螵蛸固涩止带;黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气化湿;柴胡、白芍、郁金、香附、木香疏肝理气止痛;鳖甲、三棱、莪术软坚散结、活血祛瘀，通过改善血液微循环、增加局部组织血流量而促进炎症吸收[5];红藤、败酱草清热解毒，土茯苓则有抗炎作用[6]。诸药合用抗菌消炎、促进粘连的松解和炎性包块吸收，加速组织修复与再生。本次观察结果表明，单纯中药治疗效果优于单纯西药治疗，但疗程未缩短;中西医结合治疗，既提高疗效，又缩短疗程，且复发率低，并能提高不孕患者的受孕率。
参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2004：272.
[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)[S]. 1993.250-255.
[3] 张玉珍.中医妇产科学[M].第7版.北京：中国中医药出版社，2004.7.
[4] 赵俊娟，裴 颖.慢性盆腔炎患者血液流变学指标的变化[J].中国血液流变学杂志，2001，11(2)：128-140.
[5] 张民庆，张名伟，唐德才，等.现代临床中药学[M].上海：上海中医药大学出版社，2002.422-464.
[6] 辛茜庭.从瘀论治慢性盆腔炎[J].中日友好医院学报，2005，19(1)：54-55.