【关键词】 类风湿关节炎；中医疗法；综述
类风湿关节炎(RA)是一种以症状为主要表现的临床综合征，多发于女性，临床上有迁延不愈的特点，现代医学治疗尚缺乏满意效果。中医中药治疗RA有明显的特色和优势，尤其是以中医药为主的综合疗法，迄今已取得较好的临床疗效。笔者现就近年来的中医药研究进展作一简要回顾。
1 病因病机
急性RA因发病较急，症状及体征较典型，一般辨为湿热、毒热、瘀热证；慢性RA则由于病因复杂、症状各异，致使医者认识不一。房定亚[1]认为，热毒湿浊瘀阻是急性期RA病机所在，由于热盛成毒，湿郁化浊，故出现关节红、肿、热、痛等症。宋氏[2]则认为，本病根本病机为邪毒内伏，临床表现多反复发作，日久不愈，最终导致关节变形、肢体废用，当属顽痹，治疗当清透达邪为法。张氏等[3]指出，本病的本质是热毒蕴结，治疗首重清热解毒，倡立蠲痹治法。
黄氏等[4]认为，本病的病机特点为湿热瘀浊阻络，不仅有血瘀，而且有浊物淤积，故使病情缠绵难愈。唐氏等[5]则指明，本病久病难愈，痰瘀的病理因素在发病过程中既可表现为原始动因，又可作为主要的病理机制发生于整个疾病过程。而焦氏[6]则认为，本病发病因先天禀赋不足或后天失养，房事过度以及妇女经病、产后失血而致肾虚，不能濡养肝木，筋骨失养，使骨松筋挛而发病；关节变形不得屈伸是由于气虚，即脾肾不足，机体功能低下，免疫功能不足，或免疫调节失衡而发病。朱氏[7]认为，本病当为本虚标实，湿热、痰瘀、虚冷等均是整个发病过程中的一个侧面。其实证为湿热和瘀血，虚证为中虚和肾虚，更多的是虚实夹杂(即混合型)。治疗当益肾壮督治其本，虫蚁搜剔治其标。
刘氏等[8]认为，本病因脾胃受损，气血不足，使筋脉关节失养而致虚，风寒湿邪乘虚而入，为本病的主要病机。姜氏等[9]曾统计了475例RA患者后发现，RA关节病变的直接病邪不仅是风寒湿之气，湿热(毒)、瘀血夹杂既是RA的主要发病因素，又可作为主要病理机制，同时也是RA的基本特征。而本病肝肾两虚、气阴两虚型患者病程较长，多在5年以上；寒湿痹阻型、湿热痹阻型、痰瘀痹阻型患者病程较短，多为1～5年。总之，急性RA多见实证，总以湿热蕴毒为主；慢性RA则多本虚标实或虚实夹杂，每由湿热阻络、痰浊瘀阻、脾肾亏虚等所致。
2 内治法
2.1 辨证论治
汪履秋[10]临床多用祛风散寒、温经通络、行气活血通瘀、软坚散结止痛等法，用药以乌头、附子、桂枝、细辛、黄芪、当归、防风、羌活、独活、威灵仙等为主。张鸣鹤[11]治以清热解毒与活血化湿并用，其常用药为黄柏、苍术、茯苓、泽泻、牛膝、知母、忍冬藤等；另外，其解毒药常用红藤、土茯苓、金银花等；疏肝药用香附、川楝子、吴茱萸等；凉血药有赤芍、牡丹皮、虎杖等。路志正[12]指出，本病临床发病过程中，湿热、瘀滞及肾虚三者并非孤立存在，而是相互影响、互为因果、相互转化的，宜采用标本同治、攻补兼施、寒温并用之原则，治宜清利湿热、调理脾肾。用药多为熟地黄、黄芪、茯苓、山药、甘草、补骨脂、何首乌、鸡血藤、牛膝、菟丝子、穿山甲、茯苓、当归等。焦氏[6]认为，RA以肾亏虚为本，或为肝肾阴虚、阴虚火旺，或为脾肾亏虚、气血内阻，治当以调补肝脾肾三脏为法。其用药多为熟地黄、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、淫羊藿、山茱萸、牛膝、龟甲、牡丹皮、黄柏、泽泻、茯苓、党参、女贞子、墨旱莲等。朱氏[7]认为，本病系瘀血阻滞络脉所致，治当活血祛风、行经通络。其用药多为丹参、牛膝、红花、赤芍、泽兰、穿山甲、皂角刺、白芷、全蝎、蜈蚣、蕲蛇等，且常配少量解毒之品，如蒲公英、黄柏、虎杖等。
2.2 分期论治
目前，大多数医家将本病分为活动期、恢复期、缓解期进行治疗[13-15]。而吕氏等[16]进一步通过总结辨证分型与临床指标关系，认为RA急性期以湿热证和痰瘀证为多，治疗当清利湿热及化痰消瘀。
2.3 专方专药
近年来，不少学者通过临床和实验发现许多对RA有独特疗效的药物。涂氏等[17]临床观察发现，雷公藤对患者全血粘度、血浆粘度、血沉及免疫调节均有影响，表明本品有较强的抗炎、镇痛及免疫抑制作用，可改善微循环，增强肾上腺皮质功能，然毒性较强是其明显的不足。夏氏等[18]以青风藤类制剂对RA治疗后发现，患者关节压痛数、肿胀数、平均晨僵时间和C反应蛋白(CRP)平均时间较对照组均有较明显改善，并认为其功能可能通过垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)，间接作用于肾上腺皮质起抗炎作用，且能调节免疫功能。李氏等[19]用蚂蚁丸治疗RA有效，研究表明其有镇静、抗炎、护肝、解痉作用，可以促进免疫球蛋白的形成及淋巴细胞的转化，提高人体的免疫功能，且无不良反应。另有报道，应用马钱子、细辛类制剂等治疗RA，在临床上也都取得了一定的疗效[20]。
3 外治法
3.1 中药局部外敷及药浴薰洗法
邓氏等[21]用复方雷公藤涂膜剂敷贴治疗30例患者，总有效率为66.7%。白氏[22]采用藏医药浴治疗65例患者，以五味甘露浴，另加文冠木、青稞酒、麝香酒、黄水散、五根散；同时口服二十五味儿茶丸、二十五味驴血散、五味润僵汤或十味芸香散治疗，结果治愈55例，好转8例，总有效率为94.28%。外治法由于易于携带，使用方便，因此有比较广阔的发展前景。
3.2 针灸及穴位注射
治法基本上为温通经脉、活血散结、祛邪止痛。穴位多取大杼、三阴交、肾俞、阳池、合谷、曲池、后溪、肩髎等。刘氏等[23]通过观察RA患者治疗前后关节疼痛、压痛、肿胀、功能障碍指数、握力、晨僵、20 m步行时间及类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、CRP、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等指标，发现温针灸能明显改善患者的主要临床症状，疗效明显。范氏等[24]报道，使用热针配合中药离子透入曲池、三里、阳陵泉等治疗RA，对类风湿患者RF、CRP、ESR均有改善，总有效率为79.2%。蔡氏等[25]辨证用红川酊加离子导入治疗RA患者取得较好的效果，其法具有配方灵活，对于内服有毒或限量的药物，可外用加大剂量，且无毒性反应的优点。此外，刘氏等[26]采用蜂针疗法治疗RA患者103例，有效率为89.3%。其他如药物配合按摩[27]、运动干预训练[28]、药物联合日常生活活动训练[29]等，可有效地改善疾病症状，减轻患者的病痛。
4 存在问题和展望
尽管上述研究取得一定进展，但尚存在不少问题：①设计不够严谨；②诊断、疗效判定标准和中医辨证标准不够规范统一，因而疗效结果可信度不高，可重复性差；③对中医药治疗本病的证效关系、量效关系观察尚不深入；④缺少深入的实验研究资料；⑤缺少成熟的中医学意义上的不同证候的动物模型等。
有鉴于此，笔者认为，在中医药治疗RA病变过程中应注意以下几方面问题：①标准化问题。在中医药临床研究过程中，治疗疾病的诊断标准和疗效评定标准很重要，必须统一和规范。此外，RA病情复杂，不同病变阶段应有不同的治疗方案。如何制定既包括有西医的诊断标准的内容，又能体现中医和中西医结合特色的诊断标准，使之推广应用，是目前面临的课题。应组织有关专家成立全国中医药治疗类风湿性关节炎协作组，统一制定并普及本病的诊断标准，以及病情轻、中、重的判定标准，中医辨证分型及疗效判定标准，使本病的研究能够更加严谨和规范化。从而有利于对各种疗法进行客观评价，从中总结出较好的临床疗法或药物，并有利于全国范围内的交流、探讨和共同提高。②临床实践表明，针对RA这一疑难病、难治病，综合疗法、中西医结合疗法具有提高疗效、减轻不良反应的优势，体现了中药整体、多途径、多环节作用于人体的优势。如何发挥这种治疗方法的长处，避其不足，使之更好地服务于临床，提高患者的生活质量，是今后应积极探索的问题。③应探索建立适合中医证候学的动物模型，加强实验研究，引进现代其他学科的观点、技术和科研方法，以探讨本病的发病机理，揭示中医药治疗该病的本质，为中医药治疗RA提供理论依据。
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