作者：陈培琼，张金珍，田广俊，池晓玲
【摘要】 目的 探讨HBeAg阴性慢性乙型肝炎中医证型分布规律及各证型与实验室指标的关系。方法 采用临床流行病学回顾性研究方法，从2008年1月－2009年5月就诊于广东省中医院门诊及住院患者中选取合格研究对象329例，观察其肝功能、HBVDNA、肝纤四项等实验室指标。结果 各证型的分布为：肝郁脾虚＞湿热中阻＞肝肾阴虚＞瘀血阻络＞脾肾阳虚。湿热中阻证的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平明显高于其他证型(P＜0.05)。当HBVDNA＜104 copies/mL时，湿热中阻证的频数明显高于其他证型(P＜0.05)；而当104≤HBVDNA＜107 copies/mL时则相反。湿热中阻证三型前胶原(PCⅢ)的异常率明显高于肝郁脾虚、肝肾阴虚证，肝肾阴虚证层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)的异常率及瘀血阻络证HA的异常率均明显高于肝郁脾虚、湿热中阻证(P＜0.05)；而肝郁脾虚证Ⅳ型胶原(CⅣ)的异常率与湿热中阻证差异没有统计学意义(P＞0.05)。结论 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的中医证型分布具有一定的规律；各证型与转氨酶、HBVDNA、肝纤四项等实验室指标之间有一定的内在关系。
【关键词】 乙肝e抗原阴性；慢性乙型肝炎；中医证型；转氨酶；HBVDNA；肝纤维化指标
Abstract：Objective To research the distribution characteristic of TCM syndrome types and their relationship with laboratorial tests in patients with HBe antigen-negative chronic hepatitis B. Method Clinical epidemiological retrospective investigation was adopted. 329 cases of Guangdong Provincial Hospital of TCM frome January 2008 to May 2009 were involved， and their hepatic function， HBVDNA and hepatic fibrosis markers were tested. Result The proportions of TCM type of syndromes in 329 patients included the survey were：liver depression and insufficiency of the spleen (type A) ＞ dampness-heat accumulation (type B) ＞ liver-kidney yin deficiency (type C) ＞ obstruction of colletarals by blood stasis (type D) ＞ insufficiency of both the spleen and the kidney (type E). The serum levels of ALT and AST in type B were significantly more higher than the other syndromes (P＜0.05). When the range of replication of HBVDNA below 104 copies/mL， the frequency of type B was remarkably less than that of the other types， which was opposite when the range of replication of HBVDNA between 104 copies/mL and 107 copies/mL (P＜0.05). The percentage of type B with abnormal PCⅢ was higher than type A and type C， while the percentage of type C with abnormal LN or HA and the percentage of type D with abnormal HA were higher than type A and type B (P＜0.05). There was no difference between the rate of abnormal CⅣ in type A and that in type B (P＞0.05). Conclusion The distribution of TCM types of syndrome of the patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B has its characteristic. There are some relationships between TCM types of syndrome and the levels of transaminases， HBVDNA， the abnormal rates of four hepatic fibrosis markers.
Key words：HBe antigen-negative；chronic hepatitis B；TCM syndrome types；transaminase；HBVDNA；hepatic fibrosis markers
根据乙肝e抗原(HBeAg)的情况，慢性乙型肝炎(CHB)可分为HBeAg阴性CHB及HBeAg阳性CHB两种类型。近年来，CHB在流行病学方面发生了一些变化，其中最明显的一点就是HBeAg阴性CHB患者越来越多，呈逐年上升的趋势，而且临床研究报道，此类型患者的预后更差[1-3]，故有必要将其作为一个独立的类型来研究。
1 对象与方法
1.1 临床资料
观察病例为2008年1月－2009年5月就诊于广东省中医院门诊及住院患者，共329例。其中男性202例，女性127例，男女之比为1.59∶1；年龄18～65岁，平均(37.62±11.06)岁；病程0.5～40年，平均(10.03±8.07)年。
1.2 研究对象
西医诊断参照中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会2005年12月10日《慢性乙型肝炎防治指南》[4]；中医辨证参照1991年12月中华全国中医学会内科肝病专业委员会天津会议讨论制定的“病毒性肝炎中医辨证(分型)标准”[5]，分为肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5个证型。
1.3 研究方法
采用临床流行病学回顾性研究方法，通过查阅住院病历以及调查询问门诊患者的方式确定合格的研究对象，收集各项观察指标[包括：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乙肝病毒DNA(HBVDNA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层粘蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、透明质酸(HA)]，并填写调查表。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计分析，计量资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 中医证型分布
(见表1)表1 各证型的频数及频率分布情况（略）
如表1所示，329例HBeAg阴性CHB患者中，各证型的分布所占比例为：肝郁脾虚＞湿热中阻＞肝肾阴虚＞瘀血阻络＞脾肾阳虚，其中以肝郁脾虚、湿热中阻最为常见，分别占所调查对象的41.6%及38.3%，共占79.9%；而肝肾阴虚、瘀血阻络证次之，各占12.5%及5.8%；脾肾阳虚证为少见类型，仅占1.8%。由于脾肾阳虚证例数太少，故不将其列入统计范围。
2.2 不同证型血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平的比较
采用秩和检验，湿热中阻证的血清ALT、AST水平均明显高于其他证型(P＜0.05)；其余证型之表2 各证型血清ALT水平比较（略）注：与A、C、D比较，*P分别为0.000、0.040、0.040表3 各证型血清AST水平比较（略）注：与A、C、D比较，*P分别为0.000、0.040、0.040
2.3 不同证型HBVDNA比较
(见表4)表4 各证型与病毒复制的关系（略）注：与A、C、D比较，*P分别为0.013、0.021、0.023；**P分别为0.003、0.005、0.015
如表4所示，采用卡方检验，当HBVDNA＜104 copies/mL时，湿热中阻证的频数明显较其他3型高，差异有统计学意义，均P＜0.05，而当104≤HBVDNA＜107 copies/mL时则相反，其余证型的频数差异没有统计学意义，P＞0.05；当HBVDNA≥107 copies/mL时，肝郁脾虚证与湿热中阻证的频数相比较，差异没有统计学意义，P＝0.371＞0.05。
2.4 不同证型肝纤四项异常率的比较
(见表5～表8)表5 不同证型间PCⅢ异常率比较（略）注：与A、C比较，*P分别为0.024、0.037表6 不同证型间LN异常率比较（略）注：与A、B比较，*P分别为0.027、0.008表7 不同证型间CⅣ异常率比较（略）表8 不同证型间HA异常率比较（略）注：与A、B比较，*P分别为0.012、0.014，**P分别为0.047、0.044
如表5～表8所示，湿热中阻证PCⅢ的异常率明显高于肝郁脾虚证及肝肾阴虚证，肝肾阴虚证LN、HA的异常率及瘀血阻络证HA异常率均明显高于肝郁脾虚证及湿热中阻证(P＜0.05)，其余证型的频数差异没有统计学意义(P＞0.05)；而肝郁脾虚证及湿热中阻、肝肾阴虚证的CⅣ异常率差异没有统计学意义(P＞0.05)。
3 讨论
近年来，随着HBeAg阴性CHB患者的增多及对其预后不佳的认识，越来越多的临床工作者认为有必要对其进行专门的研究。但是，目前临床很多对CHB中医证型分布规律及其与各项实验室指标关系的研究都是集中在CHB这个大范围内进行的，对于HBeAg阴性CHB的中医证型分布的研究很少见，而对于HBeAg阴性CHB的中医证型与实验室指标关系的研究则更是罕见。本研究旨在通过对HBeAg阴性CHB患者的临床流行病学调查，总结出其中医证型分布规律，并探讨各证型与ALT、AST、HBVDNA及肝纤四项的关系。
3.1 HBeAg阴性慢性乙型肝炎中医证型分布
本研究收集329例HBeAg阴性CHB患者，经过统计分析，各证型的分布为：肝郁脾虚＞湿热中阻＞肝肾阴虚＞瘀血阻络＞脾肾阳虚，其中以肝郁脾虚及湿热中阻为常见证型，肝肾阴虚及瘀血阻络次之，而脾肾阳虚则很少见。这种结果与肖氏等[6]的研究基本一致，但是彼此之间还是存在微小的差异。肖氏等的研究中瘀血阻络组的患者所占比例高于肝肾阴虚组，而本研究却是肝肾阴虚组高于瘀血阻络组，对于这种差别我们认为可能主要是因为地域不同引起的。
3.2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎中医证型与丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶的关系
目前，众多关于CHB中医证型与肝功能关系的研究中，比较一致的观点认为：湿热是CHB活动的一个表现，湿热中阻型的转氨酶升高与其他组比较有明显的统计学差异。本研究也得出了相似的结论：湿热中阻型的ALT、AST水平明显高于其他组，提示湿热中阻患者的转氨酶升高程度更明显，肝功能损害更为严重。本研究显示，在HBeAg阴性CHB患者这一小范围内总结出的很多临床特点，与现今报道的在CHB这一大范围内总结出的临床特点之间，两者很多情况是基本相同的，这说明HBeAg阴性CHB作为CHB的一种类型，即使是一种非典型型，它也同样具有在作为CHB这一前提下的某些特点，我们可以把这些特点称为共性。但是，HBeAg阴性CHB既然作为一种特殊的类型被独立出来，那么它必定应该有自己的独特个性。接下来的研究我们会发现这一点。
3.3 HBeAg阴性慢性乙型肝炎中医证型与HBVDNA复制的关系
本研究结果提示，湿热中阻型HBVDNA处于活跃状态的频数明显较其他证型低，而处于低复制状态的频数则明显较其他证型高。这是一个很有意思的现象，因为综合目前有关CHB中医证型与病毒复制关系的报道[7-8]，基本上湿热中阻型都与病毒高复制状态呈正相关，本研究却得出了相反的结论。对这一结果我们考虑：随着年龄的增大，机体免疫力增强，大部分患者将有可能启动机体的自身免疫，自发清除体内的乙肝病毒，这时就会产生肝功能的异常、HBVDNA复制的降低，或伴有HBeAg的血清学转换，这是HBeAg阴性CHB形成的其中一个原因。研究结果显示，HBeAg阴性CHB湿热中阻型的转氨酶升高更为严重，提示肝细胞的破坏更严重，侧面反映了此型患者的免疫力更为强大，有可能将大量乙肝病毒自肝细胞清除，实现病毒载量的下降。所以，比起其他证型，湿热中阻型患者虽然转氨酶升高得更明显，但HBVDNA处于活跃状态反而相对不常见。因此，对于此证型的HBeAg阴性CHB患者，若临床出现肝功能明显异常，可暂不考虑抗病毒治疗，因为通常这种情况下隐藏着转机，机体很有可能会自身实现病毒载量的下降。
3.4 HBeAg阴性慢性乙型肝炎中医证型与肝纤四项的关系
一般认为，肝纤维化的实质是细胞外间质的结缔组织增生，其成分主要为胶原蛋白及各种糖蛋白和粘蛋白，联合测定其标志物如P CⅢ、LN、CⅣ、HA等可明显提高肝纤维化的检出率，并了解肝纤的进程。随着微观辨证学的发展，通过对血清纤维化指标变化的研究来揭示其与中医证型间的关系，从而对肝病中医证型的客观化规律探讨及临床针对性治疗，无疑具有重要价值。
本研究中，对于每一项具体的肝纤指标，当其出现异常时，各种证型之间的频数差异有统计学意义。不论何种证型，CⅣ的异常率均较低，但彼此之间差异没有统计学意义；肝肾阴虚证LN、HA的异常率及瘀血阻络证HA的异常率较肝郁脾虚、湿热中阻证高，而湿热中阻证PCⅢ的异常率则高于肝郁脾虚、肝肾阴虚证，我们认为这可能是HBeAg阴性CHB特有的临床特点之一。但由于某些证型例数太少，无法计入统计范围，故本研究所得的结果尚需进行大规模的临床研究去验证。
综合上述，我们可以看到：HBeAg阴性CHB作为CHB的一种特殊类型，它既有作为CHB的共性之处，也有作为HBeAg阴性CHB的特性，而认识这些特性将更有利于进行针对性治疗。
参考文献
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