【关键词】 老年性便秘；辨证论治；临证心得
便秘虽为大肠传导失常，但与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。老年性便秘病机更为复杂，且多为虚实夹杂，因虚致实；其病程中可与郁热、津亏、血虚、气虚、气滞、血瘀等同时存在，各因素之间互相影响，导致便秘反复难愈。笔者近年来辨证论治老年性便秘取效尚佳，现将体会介绍如下。
1 宣肺通腑法
案例1：患者，女，70岁，退休教师，2008年7月3日初诊。近10年来反复出现便秘，大便干结不通，腹胀腹痛，食欲不振，舌红，苔白，脉弦。患有慢性支气管炎病史10余年，平时感胸闷、气短，并反复出现咳嗽、咳痰等症状。辨证为肺失宣肃，升降失常。治以宣肺益气、通腑降浊。方选清燥救肺汤加减：黄芪、白术、桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶各15 g，杏仁、桔梗各10 g，百合、莱菔子、生地黄、麦冬各15 g。每日1剂，水煎分2次服。患者服药7剂，大便干结减轻，2～3 d一行，腹胀腹痛缓解，食纳增加，胸闷、气短、咳嗽也明显减轻。上方继服14剂，巩固疗效，并嘱饮食清淡，多食果蔬，注意多运动，增强体质，预防感冒。此后大便通畅，慢性支气管炎亦很少发作。
按：老年人多因年老气虚，往往合并呼吸系统疾病，素有痰浊，肺失宣肃之职，津液失于敷布，则肠道干枯，便燥成秘。《灵枢·经脉》曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《血证论》云：“肺移热于大肠则便结，肠津不润则便结，肺气不降则便结。”另外，若大肠传导不畅，腑气阻滞，也可影响肺的宣降功能而出现胸闷、咳喘之症。本方以桑白皮、瓜蒌仁、炙枇杷叶、杏仁、桔梗等宣降肺气；黄芪、白术、百合、生地黄、麦冬益气养阴润肺；莱菔子、枳壳宽肠下气、除胀行滞。诸药配伍，共奏宣肺益气、通腑降浊之功。此为“开上通下、腑病治脏”之法，充分体现了中医治病整体观念的优势。
2 健脾益气法
案例2：患者，男，72岁，2007年10月9日初诊。近10年来大便秘结，伴腹胀、纳差，有时粪质并不干燥，但解时甚为困难，便后汗出气短，神疲肢倦，曾先后服用通便灵、麻仁润肠丸等药效不佳。现舌淡，苔白厚，脉细。辨证为中气不足，运化无力。治以补气健脾、润肠通便，方选补中益气汤加减：黄芪、党参、白术、当归、陈皮各15 g，升麻6 g，枳壳15 g，焦槟榔10 g，麦冬、生地黄、玄参各15 g。每日1剂，水煎分2次服。服药14剂，自觉排便有力，腹胀减轻，纳增，守方服药30余剂而愈，随访1年未复发。
按：患者年届七旬，元气已虚，脾胃传化功能下降，气机升降难行，故腹胀、纳差；且脾不为胃行其津液，阴虚津亏则肠道干涸，乃至便秘。方中补中益气汤补气健脾，使脾肺之气得以内充则传送有力，大便畅通；麦冬、生地黄、玄参养阴增液；枳壳、焦槟榔疏通气机，使气化正常，津液得以正常输布，腑气得通，大便得行。
3 滋阴养血法
案例3：患者，女，66岁，2008年3月15日初诊。患者长期便秘，数日一行，解时艰难，粪燥如栗，但无腹部胀满感，伴见头晕、心悸，面色无华，五心烦热，耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，舌红，苔少，脉细数。辨证为阴血亏虚，肠燥便秘。治以养血润燥、滋阴通便。方选润肠丸合增液汤加减：当归10 g，生地黄、白芍各15 g，桃仁10 g，火麻仁、枳壳、麦冬、玄参各15 g，知母10 g，何首乌、肉苁蓉各15 g，生大黄(后下)6 g。每日1剂，水煎分2次服。服上方5剂后大便稍软，2～3 d一行，上方减生大黄，继服7剂后，大便基本正常，守方继续加减，服药1月后，诸症消失。
按：本案患者年老阴血不足，血虚津少不能下润大肠以致肠道干涩，燥结便秘。治当滋阴养血、润肠通便。方用当归、白芍、何首乌、肉苁蓉养血润燥；玄参、生地黄、麦冬、知母滋阴泻热通便兼以增水行舟；桃仁、火麻仁体润滋阴，濡润肠道；生大黄(后下)以助通便，急下存阴；枳壳理气宽中，并使滋阴补血之品补而不滞，无碍胃之虑。诸药配伍，共奏养血润燥、滋阴通便之功。
4 行气活血法
案例4：患者，女，65岁，2008年4月28日初诊。患者有冠心病史15年，心悸、胸痛时作，大便长期干燥，伴胸胁胀闷、善太息，面唇紫黯，舌质黯、有瘀斑，苔白，脉细涩。辨证为气滞血瘀，传化失职。治以行气活血、通下导滞。方选血府逐瘀汤加减：当归、川芎、生地黄各15 g，桃仁10 g，丹参、决明子、白芍、枳壳各15 g，厚朴、焦槟榔各10 g，川牛膝15 g。每日1剂，水煎分2次服。服药2周，大便通畅，心悸、胸闷、胸痛等症状亦逐渐缓解。
按：随着年龄的增长，人逐渐进入老年，五脏日衰，气血阴阳匮乏，常因虚致瘀；且老年人常有长年积劳耗损，多属久病入血，久病必瘀。本案患者乃瘀血内阻，气机失调，气行则水行，气滞则津停，致大肠失润，传导失常，出现便干难解。方中当归、白芍、丹参养血活血；川芎活血，行血中之气；桃仁、决明子活血、润肠通便；生地黄养阴清热；枳壳、厚朴、焦槟榔理气行滞；川牛膝活血，引热下行；桔梗开宣肺气，合枳壳一升一降，调整气机，取气行则血行之意。全方共奏行气活血、通下导滞之功。
5 温阳通便法
案例5：患者，男，60岁，2007年11月22日初诊。自3年前出现便秘，4～5 d一行，伴腹胀痛，纳差，喜食热饮，腰膝酸冷，四肢不温，夜尿频数，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。辨证为脾肾阳虚。治以温阳通便。方选附子理中丸合济川煎加减：黑附片10 g，党参、白术各15 g，炮姜、肉桂各10 g，肉苁蓉、牛膝、当归各15 g。每日1剂，水煎分2次服。服药14剂，大便渐通，腰酸肢冷减轻，腹胀痛缓解，食纳增加。
按：本案患者脾肾阳虚，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩、排出困难；腹胀、纳差、腰酸肢冷、夜尿频数及舌脉均为脾肾阳虚之象。方中党参、白术、炮姜益气温脾；肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠；牛膝补肾壮腰、善于下行；当归养血润肠；升麻轻宣升阳，使清阳升而浊阴自降；枳壳宽肠下气而助通便，加肉桂以温阳散寒，附子温一身之阳。诸药配伍，共奏温阳通便之功。
6 体会
老年性便秘与一般习惯性便秘不同。老年人多有阴虚血燥、气虚不运等基本病机，病证虚实夹杂，单纯润肠药往往作用不大，而承气汤等泻法又易引起正气愈虚等问题。所以，老年性便秘的治疗，必须“审因论治”，当“以补为通”，使补虚而不壅滞，通腑而不伤正，虚实兼顾。