作者：周时高，尤圣富，苏励，周珺，尹现杰，茅建春，顾军花
【摘要】 目的 研究益肾温督小复方治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效及安全性。方法 观察益肾温督小复方治疗组(30例)与柳氮磺胺吡啶对照组(30例)强直性脊柱炎患者治疗前后临床症状、体征和实验室指标的变化。结果 疗后治疗组达到ASAS20标准病例数的百分比和中医证候疗效的总有效率分别为95.8%和93.3%，优于柳氮磺胺吡啶对照组的82.5%和66.7%(P＜0.05)；患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、功能指数(BASFI)、测量指数(BASMI)及全身和脊柱疼痛Likert四级积分、中医证候积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等均有明显改善(P＜0.05/0.01)，且在主要症状、体征及BASMI、IgG、TNF-α、关节影像学积分等方面治疗组的改善较对照组明显(P＜0.05/0.01)。安全性检测亦未见明显异常。结论 益肾温督小复方治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎有效、安全。
【关键词】 益肾温督小复方；强直性脊柱炎；肾虚督寒证；中医疗法
Abstract：Objective To study the clinical effect and safety of Yishen Wendu Compound in treatment of ankylosing spondylitis (AS) of kidney deficiency and cold governor vessel type. Methods The persification of the clinical symptoms， signs and laboratory indicators of ankylosing spondylitis patients in Yishen Wendu Compound 30 cases of treatment group and sulfasalazine (SASP) 30 cases of control group before and after treatment were observed. Results After treatment， the percentage of ASAS20 standard cases number (%) and the efficacy of TCM syndrome total effective rates of treatment group were 95.83% and 93.3% respectively， superior to sulfasalazine control group 82.5% and 66.7% (P＜0.05). The patients’ BASDAI， BASFI， the whole body and spine ache Likert level 4 integral， TCM syndromes integral， patients and doctors’ overall score， morning stiffness time， BASMI， ESR， CRP， IgG， TNF-α were significantly improved (P＜0.05/0.01). The improvement of patients’ major symptoms， signs， BASMI， IgG， TNF-α， joint imag
ing integral in the treatment group were more obvious than that in the control group (P＜0.05/0.01). Safety detection had no obvious abnormalities. Conclusions Yishen Wendu Compound in treating ankylosing spondylitis of kidney deficiency and cold governor vessel type is effective and safe.
Key words：Yishen Wendu Compound；ankylosing spondylitis；kidney deficiency and cold governor vessel type；TCM treatment
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一种以肌腱端炎和骶髂关节炎为特征的慢性进行性自身免疫性疾病，可同时伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病病因迄今未明，病情顽固，呈进行性进展。本研究运用益肾温督小复方对2005年9月1日－2008年8月31日期间于本院风湿科门诊及病房就诊的AS患者30例进行了临床治疗研究，现小结如下。
1 临床资料
选取2005年9月1日－2008年8月31日期间就诊于本院风湿科门诊及病房的AS患者60例，年龄在10～65岁，诊断均符合美国风湿病学会1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准[1]及强直性脊柱炎中医肾虚督寒型证候标准[2]。排除骶髂关节X线或CT表现为骶髂关节炎Ⅳ级，合并重度营养不良或伴有心、肝、肾、造血系统严重损害者。60例患者中男44例(73.3%)，女16例(26.7%)，平均年龄为(36.4±10)岁，平均病程为(81.2±75)月。随机分为益肾温督小复方治疗组和柳氮磺胺吡啶(SASP)对照组(各30例)。2组患者治疗前的基线资料见表1。受试前2组病例的性别、年龄、病程、病情等差异无统计学意义(P＞0.05)。表1 治疗前基线资料2组比较（略）
2 研究方法
2.1 治疗方法
治疗组予益肾温督小复方颗粒(熟地黄、鹿角霜、狗脊、桑寄生、桂枝等，为江苏之江药业提供的免煎颗粒)，每包10 g，每次1包，开水冲服，每日2次。对照组予SASP，1.0 g/次，2次/d。观察期间，若研究对象疼痛不能耐受可加服一种非甾体类抗炎药(NSAIDs)，纳入本研究的患者原则上不再服用其他免疫
抑制剂，已服用者应逐渐减量至撤药。12个月为1个疗程。第1次就诊及3、6、9、12月时分别观察临床症状1次，第1次就诊及12月时各检测实验室指标及放射学指标1次。
2.2 观察项目及方法
2.2.1 一般项目
姓名、性别、年龄、病程、病史、女性月经情况等。
2.2.2 安全性观察项目
①密切观察可能出现的任何不良反应/不良事件，如腹泻、头晕、头痛、皮疹等，如实记录。并记录是否需要停药、是否采取处理措施等。②一般检测项目：体温、脉搏、呼吸、血压等。③血常规、尿常规、大便常规。④心电图、肝功能(ALT)、肾功能(BUN、Cr)。
2.2.3 疗效指标
治疗前后观察2组患者症状、体征，Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、功能指数(BASFI)、测量指数(BASMI)、晨僵时间、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分[3]。
2.2.4 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则[2]，将证候按轻重程度分别计1、2、3分。主症：①腰骶臀胯僵硬不舒、俯仰受限：活动受限＜1/3计1分，1/3≤活动受限＜2/3计2分，活动受限≥2/3，甚或强直计3分。②颈椎脊背僵痛、活动不利：痛能忍受、不影响工作计1分，痛伴僵硬、工作休息受影响计2分，痛剧烈，活动受限，严重影响工作和休息计3分。③畏寒喜暖、得热则舒：微恶寒计1分，畏寒明显计2分，畏寒欲加衣被计3分。次症：四肢不温；小便清长或夜尿频多；男子阴囊寒冷/女子白带寒滑；舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细，尺弱。有计1分，无计0分。
2.2.5 实验室指标
肿瘤坏死因子(TNF-α)、免疫球蛋白G (IgG)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。
2.2.6 放射学检查
骶髂关节的CT或脊柱/骨盆X线检查[4]。
2.3 疗效标准
2.3.1 ASAS20改善程度
达到ASAS20改善程度受试者的比例，定义为患者在下列4个指标中至少有3项获得20%以上的改善，并且视觉模拟评分(VAS)评分分值绝对数至少有一分的进步(0～10)，没能达到20%改善的一项与基线相比无恶化：①VAS评分；②夜间背痛和总体背痛的VAS；③BASFI；④脊柱炎症：BASDAI中最后2项和晨僵有关的VAS平均得分[5-6]。
2.3.2 中医证候疗效
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中治疗强直性脊柱炎有关疗效评估方法自行修订。中医证候积分疗效的计算方法：(治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。临床控制：中医症状消失或基本消失，证候疗效≥95%；显效：中医症状明显改善，证候疗效≥70%，但＜95%；有效：中医症状部分消失，证候疗效≥30%，但＜70%；无效：中医症状无明显改善，甚或加重，证候疗效＜30%；
2.3.3 影像学评估
骶髂关节CT或X线骶髂关节炎分级对应相应积分，结合2名医生目测的改善率进行评估。
2.4 安全性评价标准
一级：安全，无任何不良反应，安全性指标检查无异常。二级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可以给药，安全性指标检查无异常。三级：有安全性问题，有中等程度不良反应，或安全性指标有轻度异常，做处理后可继续给药。四级：因严重不良反应而中止试验，或安全性指标明显异常。
2.5 统计学方法
应用SPSS12.0统计软件统计分析，定量资料数据以x±s表示，采用t检验；定性资料以率表示，采用χ2检验；方差不齐的两相关样本用非参数检验。
3 结果
3.1 达到ASAS20改善程度受试者比例
治疗后达到ASAS20标准病例数的百分比，3个月末时治疗组、对照组分别为12.5%、10.0%，6个月末时分别为58.3%、50.0%，9个月末时分别为87.5%、71.7%，12个月末时分别为95.8%、82.5%。
3.2 中医证候积分及疗效比较
(见表2、表3)表2 2组AS患者治疗前后中医证候积分变化(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组同一时点比较，#P＜0.01表3 2组AS患者中医证候疗效比较(略)注：2组比较，P＜0.05
3.3 各疗效指标不同时间点的变化
(见表4)表4 2组AS患者各疗效指标不同时间点比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.01，##P＜0.05
2组患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间大多于治疗后6～9个月时取得明显改善；9～12个月时，治疗组BASMI等脊柱关节测量指数有明显好转；至12个月末时BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分及BASMI治疗组的改善较对照组更为明显，P＜0.05/0.01，有统计学意义。
3.4 实验室指标变化情况
2组患者的ESR、CRP治疗后均有明显改善，治疗组同时对IGG、TNF-α有明显改善，与对照组差异显著，P＜0.05/0.01，
有统计学意义。见表5。表5 2组AS患者治疗前后实验室指标变化情况(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.01，△△P＜0.05
3.5 影像学变化
疗后影像学积分治疗组有所减轻，对照组却有所加重，其自身疗前疗后的改善虽然尚未达到统计学意义，但疗后影像学积分及影像学改善率治疗组较对照组有明显改善，P＜0.05/0.01，有统计学意义。见表6、表7。表6 2组AS患者治疗后影像学改善情况(略)注：2组比较，P＜0.05 表7 2组AS患者治疗前后影像学积分比较(x略)注：与对照组治疗后比较，△P＜0.05
3.6 安全性
治疗前后2组患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征稳定，血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心电图等检查未见明显异常。2组患者不良反应发生情况比较见表8。除2例皮疹、2例泛酸经对症用药而症状消失外，余均未用药而症状自动消失，未影响本观察的进行。表8 2组AS患者不良反应发生情况比较(略)注：2组比较，P＜0.05
4 讨论
AS属于中医学“脊痹”、“骨痹”或“肾痹”范畴。中医古籍对本病的病因和症状的描述很多，如《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养精，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·痹论》又言：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”而《诸病源候论》曰：“……若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则相急，故令背偻。”又曰：“肾主腰脚，……有贯肾络而属脊者，劳损伤肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”《证治准绳》中说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”由此可见，该病主要是由于肾阳不足为先，阳气开阖失司，寒气入侵肾督而为病。本院风湿科多年的临床观察也认为本病由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形的肾虚督寒证占大多数，总结多年来的临床经验，我们治以补肾温督、活血通络的小复方，药用熟地黄、鹿角霜、狗脊、桑寄生、桂枝等。方中熟地黄益肾固本为君，狗脊、桑寄生补肾通络、祛风湿，桂枝温经祛寒为臣，鹿角霜温督通阳为佐使。现代中药药理研究显示，地黄具有肾上腺皮质激素样的作用与促进吞噬细胞的功能，狗脊、桑寄生、桂枝具有抗炎、镇痛的作用。本研究结果表明，经本方治疗后，达到ASAS20标准病例数的百分比(%)和中医证候疗效的总有效率分别为95.8%和93.3%，优于SASP对照组的82.5%和66.7%(P＜0.05)；患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、中医证候积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间、BASMI等均有明显改善，说明该方可有效地改善患者的临床症状与关节功能，减轻病情活动，改善生活质量(P＜0.05/0.01)。
本研究同时观察到患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间大多于治疗后6～9个月时取得明显改善，9～12个月时治疗组BASMI等脊柱关节测量指标有明显好转，至12个月末时患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分及BASMI，治疗组的改善较对照组更为明显(P＜0.05/0.01，有统计学意义)。提示益肾温督小复方对AS的症状、体征具有持续改善的作用，单个疗程的设定以9～12个月为宜。
本研究中，患者实验室指标如TNF-α、IgG等治疗组改善明显。TNF-α是由活化的单核/巨噬细胞产生的一种活性多肽，它不仅参与介导抗肿瘤、免疫调节、炎症反应和组织损伤等病理生理过程，也参与组织损伤的修复和结缔组织代谢的调节。结合CRP、ESR等的改善，说明益肾温督小复方具有一定的抗炎、免疫抑制与修复组织损失的作用。
关节影像学积分治疗前后自身的改善虽缺乏统计学意义，但与对照组相比其改善明显(P＜0.05/0.01，有统计学意义)，提示益肾温督小复方具有一定的延缓骨关节病变的作用。有关其作用机理的研究尚需今后进一步探讨。
本研究所做的安全性检测显示治疗后患者的生命体征稳定，血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心电图等安全性指标均正常，且无明显不良反应发生。
参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社， 2005.21－27.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.119－123.
[3] 黄 烽.反应停治疗强直性脊柱炎的临床与实验研究[J].中华风湿病学杂志，2002，6(5)：309－315.
[4] 高锦团.强直性脊柱炎骶髂关节X线与CT检查的比较[J].福建医科大学学报，1998，32(3)：271－272.
[5] 黄 烽，邓小虎，张亚美，等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎的多中心双盲随机对照临床研究[J].中华风湿病学杂志，2008，12(5)：314－320.
[6] Anderson JJ， Baron G， Van der Heijde D， et al. Ankylosing spondylitis assesssment group preliminary definition of short- term improvement in ankylosing spondylitis[J]. Arthritis Rheum， 2001，44：1876－1886.
【摘要】 目的 研究益肾温督小复方治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效及安全性。方法 观察益肾温督小复方治疗组(30例)与柳氮磺胺吡啶对照组(30例)强直性脊柱炎患者治疗前后临床症状、体征和实验室指标的变化。结果 疗后治疗组达到ASAS20标准病例数的百分比和中医证候疗效的总有效率分别为95.8%和93.3%，优于柳氮磺胺吡啶对照组的82.5%和66.7%(P＜0.05)；患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、功能指数(BASFI)、测量指数(BASMI)及全身和脊柱疼痛Likert四级积分、中医证候积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等均有明显改善(P＜0.05/0.01)，且在主要症状、体征及BASMI、IgG、TNF-α、关节影像学积分等方面治疗组的改善较对照组明显(P＜0.05/0.01)。安全性检测亦未见明显异常。结论 益肾温督小复方治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎有效、安全。
【关键词】 益肾温督小复方；强直性脊柱炎；肾虚督寒证；中医疗法
Clinical Study on Yishen Wendu Compound in Treatment of Ankylosing Spondylitis of Kidney Deficiency and Cold Governor Vessel Type
ZHOU Shi-gao， YOU Sheng-fu， SU Li， et al
Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China
Abstract：Objective To study the clinical effect and safety of Yishen Wendu Compound in treatment of ankylosing spondylitis (AS) of kidney deficiency and cold governor vessel type. Methods The persification of the clinical symptoms， signs and laboratory indicators of ankylosing spondylitis patients in Yishen Wendu Compound 30 cases of treatment group and sulfasalazine (SASP) 30 cases of control group before and after treatment were observed. Results After treatment， the percentage of ASAS20 standard cases number (%) and the efficacy of TCM syndrome total effective rates of treatment group were 95.83% and 93.3% respectively， superior to sulfasalazine control group 82.5% and 66.7% (P＜0.05). The patients’ BASDAI， BASFI， the whole body and spine ache Likert level 4 integral， TCM syndromes integral， patients and doctors’ overall score， morning stiffness time， BASMI， ESR， CRP， IgG， TNF-α were significantly improved (P＜0.05/0.01). The improvement of patients’ major symptoms， signs， BASMI， IgG， TNF-α， joint imag
ing integral in the treatment group were more obvious than that in the control group (P＜0.05/0.01). Safety detection had no obvious abnormalities. Conclusions Yishen Wendu Compound in treating ankylosing spondylitis of kidney deficiency and cold governor vessel type is effective and safe.
Key words：Yishen Wendu Compound；ankylosing spondylitis；kidney deficiency and cold governor vessel type；TCM treatment
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一种以肌腱端炎和骶髂关节炎为特征的慢性进行性自身免疫性疾病，可同时伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病病因迄今未明，病情顽固，呈进行性进展。本研究运用益肾温督小复方对2005年9月1日－2008年8月31日期间于本院风湿科门诊及病房就诊的AS患者30例进行了临床治疗研究，现小结如下。
1 临床资料
选取2005年9月1日－2008年8月31日期间就诊于本院风湿科门诊及病房的AS患者60例，年龄在10～65岁，诊断均符合美国风湿病学会1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准[1]及强直性脊柱炎中医肾虚督寒型证候标准[2]。排除骶髂关节X线或CT表现为骶髂关节炎Ⅳ级，合并重度营养不良或伴有心、肝、肾、造血系统严重损害者。60例患者中男44例(73.3%)，女16例(26.7%)，平均年龄为(36.4±10)岁，平均病程为(81.2±75)月。随机分为益肾温督小复方治疗组和柳氮磺胺吡啶(SASP)对照组(各30例)。2组患者治疗前的基线资料见表1。受试前2组病例的性别、年龄、病程、病情等差异无统计学意义(P＞0.05)。表1 治疗前基线资料2组比较（略）
2 研究方法
2.1 治疗方法
治疗组予益肾温督小复方颗粒(熟地黄、鹿角霜、狗脊、桑寄生、桂枝等，为江苏之江药业提供的免煎颗粒)，每包10 g，每次1包，开水冲服，每日2次。对照组予SASP，1.0 g/次，2次/d。观察期间，若研究对象疼痛不能耐受可加服一种非甾体类抗炎药(NSAIDs)，纳入本研究的患者原则上不再服用其他免疫
抑制剂，已服用者应逐渐减量至撤药。12个月为1个疗程。第1次就诊及3、6、9、12月时分别观察临床症状1次，第1次就诊及12月时各检测实验室指标及放射学指标1次。
2.2 观察项目及方法
2.2.1 一般项目
姓名、性别、年龄、病程、病史、女性月经情况等。
2.2.2 安全性观察项目
①密切观察可能出现的任何不良反应/不良事件，如腹泻、头晕、头痛、皮疹等，如实记录。并记录是否需要停药、是否采取处理措施等。②一般检测项目：体温、脉搏、呼吸、血压等。③血常规、尿常规、大便常规。④心电图、肝功能(ALT)、肾功能(BUN、Cr)。
2.2.3 疗效指标
治疗前后观察2组患者症状、体征，Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、功能指数(BASFI)、测量指数(BASMI)、晨僵时间、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分[3]。
2.2.4 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则[2]，将证候按轻重程度分别计1、2、3分。主症：①腰骶臀胯僵硬不舒、俯仰受限：活动受限＜1/3计1分，1/3≤活动受限＜2/3计2分，活动受限≥2/3，甚或强直计3分。②颈椎脊背僵痛、活动不利：痛能忍受、不影响工作计1分，痛伴僵硬、工作休息受影响计2分，痛剧烈，活动受限，严重影响工作和休息计3分。③畏寒喜暖、得热则舒：微恶寒计1分，畏寒明显计2分，畏寒欲加衣被计3分。次症：四肢不温；小便清长或夜尿频多；男子阴囊寒冷/女子白带寒滑；舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细，尺弱。有计1分，无计0分。
2.2.5 实验室指标
肿瘤坏死因子(TNF-α)、免疫球蛋白G (IgG)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。
2.2.6 放射学检查
骶髂关节的CT或脊柱/骨盆X线检查[4]。
2.3 疗效标准
2.3.1 ASAS20改善程度
达到ASAS20改善程度受试者的比例，定义为患者在下列4个指标中至少有3项获得20%以上的改善，并且视觉模拟评分(VAS)评分分值绝对数至少有一分的进步(0～10)，没能达到20%改善的一项与基线相比无恶化：①VAS评分；②夜间背痛和总体背痛的VAS；③BASFI；④脊柱炎症：BASDAI中最后2项和晨僵有关的VAS平均得分[5-6]。
2.3.2 中医证候疗效
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中治疗强直性脊柱炎有关疗效评估方法自行修订。中医证候积分疗效的计算方法：(治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。临床控制：中医症状消失或基本消失，证候疗效≥95%；显效：中医症状明显改善，证候疗效≥70%，但＜95%；有效：中医症状部分消失，证候疗效≥30%，但＜70%；无效：中医症状无明显改善，甚或加重，证候疗效＜30%；
2.3.3 影像学评估
骶髂关节CT或X线骶髂关节炎分级对应相应积分，结合2名医生目测的改善率进行评估。
2.4 安全性评价标准
一级：安全，无任何不良反应，安全性指标检查无异常。二级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可以给药，安全性指标检查无异常。三级：有安全性问题，有中等程度不良反应，或安全性指标有轻度异常，做处理后可继续给药。四级：因严重不良反应而中止试验，或安全性指标明显异常。
2.5 统计学方法
应用SPSS12.0统计软件统计分析，定量资料数据以x±s表示，采用t检验；定性资料以率表示，采用χ2检验；方差不齐的两相关样本用非参数检验。
3 结果
3.1 达到ASAS20改善程度受试者比例
治疗后达到ASAS20标准病例数的百分比，3个月末时治疗组、对照组分别为12.5%、10.0%，6个月末时分别为58.3%、50.0%，9个月末时分别为87.5%、71.7%，12个月末时分别为95.8%、82.5%。
3.2 中医证候积分及疗效比较
(见表2、表3)表2 2组AS患者治疗前后中医证候积分变化(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组同一时点比较，#P＜0.01表3 2组AS患者中医证候疗效比较(略)注：2组比较，P＜0.05
3.3 各疗效指标不同时间点的变化
(见表4)表4 2组AS患者各疗效指标不同时间点比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.01，##P＜0.05
2组患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间大多于治疗后6～9个月时取得明显改善；9～12个月时，治疗组BASMI等脊柱关节测量指数有明显好转；至12个月末时BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分及BASMI治疗组的改善较对照组更为明显，P＜0.05/0.01，有统计学意义。
3.4 实验室指标变化情况
2组患者的ESR、CRP治疗后均有明显改善，治疗组同时对IGG、TNF-α有明显改善，与对照组差异显著，P＜0.05/0.01，
有统计学意义。见表5。表5 2组AS患者治疗前后实验室指标变化情况(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.01，△△P＜0.05
3.5 影像学变化
疗后影像学积分治疗组有所减轻，对照组却有所加重，其自身疗前疗后的改善虽然尚未达到统计学意义，但疗后影像学积分及影像学改善率治疗组较对照组有明显改善，P＜0.05/0.01，有统计学意义。见表6、表7。表6 2组AS患者治疗后影像学改善情况(略)注：2组比较，P＜0.05 表7 2组AS患者治疗前后影像学积分比较(x略)注：与对照组治疗后比较，△P＜0.05
3.6 安全性
治疗前后2组患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征稳定，血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心电图等检查未见明显异常。2组患者不良反应发生情况比较见表8。除2例皮疹、2例泛酸经对症用药而症状消失外，余均未用药而症状自动消失，未影响本观察的进行。表8 2组AS患者不良反应发生情况比较(略)注：2组比较，P＜0.05
4 讨论
AS属于中医学“脊痹”、“骨痹”或“肾痹”范畴。中医古籍对本病的病因和症状的描述很多，如《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养精，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·痹论》又言：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”而《诸病源候论》曰：“……若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则相急，故令背偻。”又曰：“肾主腰脚，……有贯肾络而属脊者，劳损伤肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”《证治准绳》中说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”由此可见，该病主要是由于肾阳不足为先，阳气开阖失司，寒气入侵肾督而为病。本院风湿科多年的临床观察也认为本病由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形的肾虚督寒证占大多数，总结多年来的临床经验，我们治以补肾温督、活血通络的小复方，药用熟地黄、鹿角霜、狗脊、桑寄生、桂枝等。方中熟地黄益肾固本为君，狗脊、桑寄生补肾通络、祛风湿，桂枝温经祛寒为臣，鹿角霜温督通阳为佐使。现代中药药理研究显示，地黄具有肾上腺皮质激素样的作用与促进吞噬细胞的功能，狗脊、桑寄生、桂枝具有抗炎、镇痛的作用。本研究结果表明，经本方治疗后，达到ASAS20标准病例数的百分比(%)和中医证候疗效的总有效率分别为95.8%和93.3%，优于SASP对照组的82.5%和66.7%(P＜0.05)；患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、中医证候积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间、BASMI等均有明显改善，说明该方可有效地改善患者的临床症状与关节功能，减轻病情活动，改善生活质量(P＜0.05/0.01)。
本研究同时观察到患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分、晨僵时间大多于治疗后6～9个月时取得明显改善，9～12个月时治疗组BASMI等脊柱关节测量指标有明显好转，至12个月末时患者的BASDAI、BASFI、全身和脊柱疼痛Likert四级积分、患者和医生的总体评分及BASMI，治疗组的改善较对照组更为明显(P＜0.05/0.01，有统计学意义)。提示益肾温督小复方对AS的症状、体征具有持续改善的作用，单个疗程的设定以9～12个月为宜。
本研究中，患者实验室指标如TNF-α、IgG等治疗组改善明显。TNF-α是由活化的单核/巨噬细胞产生的一种活性多肽，它不仅参与介导抗肿瘤、免疫调节、炎症反应和组织损伤等病理生理过程，也参与组织损伤的修复和结缔组织代谢的调节。结合CRP、ESR等的改善，说明益肾温督小复方具有一定的抗炎、免疫抑制与修复组织损失的作用。
关节影像学积分治疗前后自身的改善虽缺乏统计学意义，但与对照组相比其改善明显(P＜0.05/0.01，有统计学意义)，提示益肾温督小复方具有一定的延缓骨关节病变的作用。有关其作用机理的研究尚需今后进一步探讨。
本研究所做的安全性检测显示治疗后患者的生命体征稳定，血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心电图等安全性指标均正常，且无明显不良反应发生。
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