【关键词】 猪苓汤；癌性腹水；腹腔灌注
癌性腹水是恶性肿瘤晚期的严重并发症之一，治疗棘手，1年生存率＜10%[1]。有效控制腹水对提高患者生存质量、延长生存期有重要意义。腹腔灌注作为一种选择性区域性治疗手段，局部药物浓度高、全身不良反应轻，近年来已被临床广泛用于癌性腹水的治疗。然而，癌性腹水不同于其他良性腹水，经腹腔抽液并腹腔灌注虽可取得近期疗效，但易反复，远期预后仍不乐观。笔者采用猪苓汤加味治疗癌性腹水收到较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察对象为2006年5月－2008年5月湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科住院患者。共纳入80例，为恶性肿瘤晚期，均经组织病理学检验证实为恶性肿瘤，经B超证实有中或大量腹水且行腹腔穿刺送检证实为癌性腹水。观察组40例，男性22例，女性18例；中位年龄55岁；中量腹水23例，大量腹水17例；肝癌10例，肺癌7例，直肠癌7例，卵巢癌8例，胃癌5例，其他3例。对照组40例，男性23例，女性17例；中位年龄53.5岁；中量腹水21例，大量腹水19例；肝癌9例，肺癌8例，直肠癌7例，卵巢癌10例，胃癌4例，其他2例；2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
①经组织病理学检验证实为恶性肿瘤。②经B超证实有中或大量腹水，穿刺抽液送检证实为癌性腹水。③腹水增长迅速，1周内需再次抽液者。④预计生存期＞2个月。⑤KPS评分≥50分。⑥辨证属阴虚水热互结证(猪苓汤证)，以渴欲饮水、小便不利、发热、心烦不得眠、或咳、或呕、或下利、舌红、苔少、脉浮为辨证依据[2]。愿服中药汤剂者纳入观察组，余纳入对照组。
1.3 排除标准
①严重恶液质。②1个月内接受化疗者。③依从性差，不能坚持治疗者。
1.4 治疗方法
2组均根据腹水量和患者耐受情况酌情抽液，抽液完毕后均行腹腔灌注药物(顺铂 60～100 mg、IL-2 200万U、地塞米松10 mg溶于5 mL生理盐水30～40 mL中)，每周1次，共行3～5次。观察组同时予猪苓汤加味：猪苓30 g，茯苓15 g，泽泻15 g，阿胶15 g，滑石10 g，黄芪50 g，龙葵20 g。每日1剂，水煎2次服。
2组根据腹水增长情况酌情调整抽液、注药次数及药物剂量；积极给予对症、支持治疗。治疗4周后继续观察4周。
1.5 评价标准
1.5.1 疗效标准
从腹水控制情况、顺铂用量两方面进行评价。腹水控制情况由B超测定，参照WHO标准[3]：腹腔积液完全消失持续4周以上为完全缓解(CR)；腹腔积液深度减少1/2以上，持续4周以上为部分缓解(PR)；腹腔积液深度减少1/2以下或无变化为无变化(NC)；腹腔积液深度增加为进展(PD)。有效(RR)＝CR＋PR。
1.5.2 生活质量评价标准
根据KPS评分进行评价[4]：治疗后评分比治疗前增加≥10分为提高；治疗后评分比治疗前减少≥10分为降低；评分增减在10分以内为稳定。
1.5.3 化疗毒副反应评价标准
参照WHO抗癌药物毒性反应分度进行毒性评价[5]。
1.6 统计学方法
应用SPSS13.0软件，计数资料行χ2检验、计量资料行成组t检验、等级资料行秩和检验。以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 腹水控制情况
观察组CR 17例，PR 18例，NC 3例，PD 2例，RR 35例，有效率87.5%；对照组CR 11例，PR 16例，NC 8例，PD 5例，RR 27例，有效率67.5%。2组比较，观察组疗效优于对照组(Z＝-2.019，P＜0.05)。
2.2 生活质量改善情况
观察组中生活质量提高26例，稳定9例，降低5例，改善率65%；对照组中提高14例，稳定8例，降低18例，改善率35%。2组比较差异有统计学意义(Z＝-3.157，P＜0.05)。
2.3 化疗毒副反应
观察组中白细胞减少较对照组有所好转(χ2＝4.381，P＜0.05)，恶心呕吐发生率2组差异无统计学意义。相关毒副反应发生情况见表1。表1 2组化疗毒副反应比较(略)
2.4 顺铂用量情况
观察组个体顺铂总剂量为(294.13±64.86)mg，对照组为(364.00±71.82)mg，2组比较差异有统计学意义(t＝-4.567， P＜0.01)。
3 讨论
自1940年氮芥应用于腹腔灌注，腹腔灌注发展至今已非常成熟。顺铂抗肿瘤谱广、活性强，为最常用的抗肿瘤药物之一；IL-2可增强机体抗肿瘤免疫反应，减轻化疗药物的骨髓毒副作用，促进骨髓造血功能易于恢复等。两药联用可起协同作用。
观察组加服猪苓汤加味，有效率提高至87.5%，化疗毒副反应亦有所改善。鉴于癌性腹水出现于肿瘤晚期，久病必虚，又有水停于腹的表现，在中医学中当属“臌胀”范畴，为本虚标实之证，治疗应标本兼顾。津液不行积聚于腹腔，则机体处于津伤状态，气滞、血瘀、水停之邪实又可郁久化热。着眼于水、热、阴伤三方面应用猪苓汤利水渗湿、清热育阴，同时加入黄芪50 g扶正培本、祛邪利水；龙葵20 g清热解毒、活血消肿。现代药理研究表明，猪苓汤除有利尿消肿作用外还有抑癌和对抗抗癌药物毒副反应的作用[6]。黄芪能改善患者免疫功能，促进造血[7]。龙葵有抗肿瘤和升白细胞作用，龙葵叶提取物对小鼠腹水型肉瘤S180有一定抑制作用。
本临床观察因缺少随访记录，尚不能评价猪苓汤加味合并腹腔灌注对生存期的影响，有待进一步观察。另外，临床中务必要结合患者全身表现及舌脉、个人喜恶等辨证论治，不属猪苓汤证者当另行施治。
参考文献
[1] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.75.
[2] 姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002. 540.
[3] 李 振，许德顺，王化洲，等.恶性肿瘤的化学治疗[M].北京：人民卫生出版社，1993.63.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.215.
[5] 王 沛.中医肿瘤手册[M].福州：福建科学技术出版社，2006.383－385.
[6] 孙晓波，徐惠波.现代方剂药理与临床[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005.983.
[7] 娄晓芬，张炳华，宋 京，等.黄芪多糖对有核细胞分泌造血细胞因子的影响[J].中药新药与临床药理，2003，14(5)：310.