【摘要】 目的 了解老年不寐的现患率并揭示其病机特点。方法 在充分研究近年老年不寐临床文献的基础上，制定老年不寐调查问卷，进行流行病学调查，采用SPSS13.0数据库进行统计分析。结果 武汉市武昌区老年不寐现患率达36.47%；老年不寐患者在入睡时间、夜间睡眠长度、睡眠连贯性尤其是白天精神状况等方面与睡眠正常组比较差异有统计学意义(P＜0.01)；肝肾阴虚以及心肾不交是老年不寐最常见的证型，分别占31.5%和23.1%；随着年龄的增大，老年不寐逐渐以虚证为主。结论 肝肾阴虚是老年不寐的基础病机，滋养肝肾将是治疗老年不寐的主要法则。
【关键词】 不寐；老年；流行病学；武汉
Abstract：Objective To investigate the prevalence rate of senile insomnia and revealing the characteristics of its pathogenesis. Methods On the basic study of senile insomnia clinical literature， the questionnaire was made and followed by epidemiological investigation. The database was set up for statistical analysis with SPSS13.0. Results Prevalence rate of senile insomnia in Wuchang District of Wuhan City was 36.47%. There were significant difference in sleep time， the length of sleep at night， sleep continuity especially mental state during the day between insomnia group and the normal group (P＜0.01). Yin deficiency of kidney and liver， disharmony between heart and kidney were the most common types of senile insomnia with 31.5% and 23.1% respectively. Deficiency gradually became the main syndrome of senile insomnia with age. Conclusion Yin deficiency of liver and kidney is the basic pathogenesis of senile insomnia， nourishing liver and kidney may be the main law of treatment.
Key words：insomnia；old age；epidemiology；Wuhan
中医的不寐相当于现代医学的失眠，是一种持续相当长时间的睡眠质量令人不满意的状况，常表现为难以入睡、维持睡眠困难、过早或间歇性觉醒而导致睡眠不足，醒后出现不适感、疲乏、白天困倦等症状，是典型的心身疾病。与其他年龄段相比，老年人因各种身体、心理和社会原因更容易失眠。有研究指出，老年失眠容易导致各种不良后果，可能以多种途径加速死亡[1]。但矛盾在于一方面老年失眠的患病率很高；另一方面，许多老年人因为错误的生活观念误以为年老失眠很正常而放弃医治，导致老年失眠的实际就诊率并不高。笔者通过自制的失眠调查问卷于2007年9－11月间在武汉市武昌区社区老年人群中开展流行病学调查，以期对中医科研和临床工作有所裨益。
1 资料与方法
1.1 调查问卷
用于流行病学调查的问卷包括3个基本内容，即睡眠情况问卷、中医证候问卷以及一般情况问卷。睡眠情况问卷借鉴国际通用的阿森斯失眠量表和匹兹堡睡眠质量指数两种使用较广泛的失眠量表，重点设问在入睡时间、睡眠维持情况、有无早醒、失眠发生的频率和时间等方面。中医证候问卷在确认属于老年不寐的患者中进行，以自评为主，调查员可以指导填写，但不能加以主观的诱导和限定。一般情况主要包括性别、年龄、既往职业背景、既往病史、生活习惯、居住环境等。
1.2 调查对象
由于老年失眠患者主动就诊率相对较低，所以，本次调查对象为武汉市武昌区社区中55周岁以上的老年人。通过武昌区老龄办获得全区老年人分布的基本信息，对社区编号，利用随机数字选取调查对象。
1.3 诊断标准
失眠的诊断参考《中国精神障碍分类与诊断标准·第三版》(CCMD-3)关于失眠症的诊断标准[2]：①几乎以失眠为唯一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；④至少每周发生3次，并至少已持续1个月；⑤排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。
中医症状谱的设置在充分研究老年不寐的文献基础上确定，并参考相关教材[3-4]，症状条目设置的顺序按头面→躯体→四肢的四诊所能收集到的症状进行。症状判定采用的积分方法如下：该症状1周内从未发生过计1分，每周1～2次计2分，每周2～3次计3分，每周3～6次计4分，每日发生频次≥1次计5分。单项症状在3分以上即认为该症状存在。对不寐证型的判断由专业经验丰富的医师作出。
在评价失眠对白天精神状况的影响方面用以下记分方法：1分＝“好，无特殊不适”；2分＝“较差，但不影响生活工作”；3分＝“较差，影响生活工作”；4分＝“很累，很影响生活工作”；5分＝“很累，完全不想动”。
1.4 统计学方法
所有调查数据均由专业人员进行记录，核准无误后输入微机，使用SPSS13.0统计学分析软件进行数据处理和统计学分析，均数比较采用方差分析，组间率比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
此次调查随机在武昌车辆厂社区、团结路社区、积玉桥社区、中南路社区等9个社区中展开，共随机调查930名老年人，并收回问卷，经分析整理后去除错漏问卷17份。在913份问卷中，不寐353份，睡眠基本正常560份，老年不寐现患率达36.47%，这一数据要高于刘氏等[5]的调查结果。913名调查对象中，男性410名，不寐141名，现患率34.39%；女性503名，不寐192名，发病率38.17%，现患率略高于男性。调查对象中不同性别各年龄阶段的不寐发病情况见表1。 表1 不同年龄阶段及不同性别老年人睡眠情况频数分布（略）
2.2 不寐患者的睡眠情况
通过统计分析发现老年不寐患者与睡眠基本正常的老人夜间睡眠长度、入睡时间、睡眠维持情况、白天生活身心状况等方面比较差异均有统计学意义，老年不寐对老年人身心健康有显著影响。其表现情况见表2。表2 不寐与正常睡眠老人睡眠情况比较（略）注：2组比较，P＜0.01
转贴于2.3 老年不寐患者中医症状分布情况
调查中发现，肝肾阴虚以及心肾不交是老年失眠最常见的证型，随着年龄的增大，老年不寐逐渐以虚证为主，这表明老年失眠和老年肾阴亏虚有关。在333例不寐中有147例诊断有2种或2种以上证候，证候夹杂的情况占44.14%，这表明老年不寐证候复杂，与老年人体质上多虚多痰多瘀有关。证候的相关表现见表3～表5。表3 不同年龄不寐患者的证候虚实情况（略）注：χ2＝14.26，P＜0.05表4 老年不寐的证型分布（略）表5 老年不寐症状分布情况（略）
舌象情况：最常见舌质是舌红少津，95人(28.5%)，舌苔薄黄63人(18.9%)，舌苔黄腻49人(14.7%)。脉象情况：最常见的依次是弦脉41人(12.3%)，细数38人(11.4%)，沉细19人(5.7%)。不同年龄阶段的老年不寐患者在病性上有显著差异，随着年龄增大，虚证明显增多。
3 讨论
3.1 老年不寐多从肾论治
清代《冯氏锦囊》中提出：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”本次流行病学调查揭示：对老年不寐而言，肾虚(主要是肾阴虚)是首先要考虑的因素。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。”这表明，随着年龄的增长，老年人的脏腑功能将逐渐衰老，体质逐渐衰弱。调查结果表明，年龄对失眠的病性有显著影响，随着年龄的增加，老年不寐虚证比率增大，总体上以虚为主，虚实夹杂多见。
3.2 老年不寐要考虑痰邪的影响
需要指出的是，本次调查显示实邪因素中痰邪相对多见，血瘀相对少见。老年人由于肾气虚弱，蒸腾气化不足，无力推动津液运行，酿生痰邪，痰阻气道，进一步影响卫气的功能，使失眠加重。寒热病性方面以热为主，虚寒少见。热邪与痰邪往往相互为患，阴虚与气虚相互并见。
3.3 肝郁是老年不寐不可忽视的病机
本研究显示，情绪类症状“心烦”(153次)和“易怒”(134次)出现频繁，这与肝气郁结有关，清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也。”老年人肾精亏虚，水不生木，以致肝阴血不足，肝体失养，肝气郁滞，所以可以出现情绪上的郁怒和烦躁，进一步发展导致肝阳上亢后，还可致头晕目眩等症状。老年失眠是因情志所伤，郁怒伤肝，郁火上扰，心神不宁所致；肝郁乘脾，导致脾运不健而生湿热，湿热犯胆而出现一系列失眠的症状。在临床治疗上一定要重视中医心理疗法，使患者情绪畅达。
综合以上研究可以得出以下结论：①老年不寐的现患率高达36.47%，但医患双方对此病认识不足，需要引起重视。②老年不寐患者的睡眠结构和白天精神状况与睡眠正常老年人有显著差异。③老年不寐的病位主要在肾、心和肝，病性多虚和虚实夹杂，病邪多为痰、热和瘀，年龄对病机有显著影响，随着年龄的增长虚证的频率越来越高。本次流行病学调查的不足之处在于所采用的问卷计分方法是在临床经验基础上制定的，难免有一定的主观性和片面性，所得结论仍然只能从定性和模糊定量角度上揭示老年不寐的规律。老年不寐的发病和防治规律还需进一步研究，需要在引入更加精确的检测手段和扩大研究案例的基础上才能更深入揭示相关规律。
【参考文献
】
[1] Moller HJ， Barbera J， Kayumov L， et al. Psychiatric aspect of late-life insomnia[J]. Sleep Medicine (Reviews)，2004，8：31－45.
[2] 王祖成.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2002.194.
[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003.156－158.
[4] 王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997.134－135.
[5] 刘连启，刘贤臣，刘兆玺，等.山东省城市老年人失眠现患率及催眠类药物应用情况流行病学调查[J].中华流行病学杂志，2002，10(5)：410.