作者：韩峰，马华欣，于忠翠，刘竹云
【关键词】 咳嗽变异性哮喘；中医药疗法；综述
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称“隐匿型哮喘”、“过敏性咳嗽”，是支气管哮喘的一种特殊类型。CVA以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，多见于儿童，占儿童慢性咳嗽的17.0%～40.1%[1]。目前，西医认为CVA存在气道高反应性，以支气管扩张剂及吸入糖皮质激素为主要治疗方法，通常吸入激素疗程长，停药过早咳嗽易反复，且有一定的不良反应。近年来，中医药治疗CVA的临床研究和报道逐渐增多，且疗效较好。笔者现就近5年来中医药对本病的临床研究进展综述如下。
1 病因病机
谢氏[2]认为，本病早期为肺气不足，风邪潜肺，肺管挛急，虚实夹杂；后期则呈现肺、脾、肾三脏皆虚的表现。张氏[3]提出，究其本质是因宿痰内伏，阻塞气道，致肺气伏郁，升降不利，气痰相搏而咳嗽。梁氏等[4]认为，肝肺生理相依，病理相因；肝失疏泄，肝郁气滞，郁而化火，或肝阴不足，阴虚火旺，均可上扰于肺，肺失宣降而咳。李氏等[5]认为，本病的本质当属外感失治，邪伏肺络，肺气失宣，气机不利，气道挛急所致，并进一步提出以风邪犯肺为核心，始终把握风邪致病是关键[6]。
总之，目前对CVA病因病机的认识，主要为先天禀赋不足或后天失养，肺、脾、肾三脏亏虚，而致卫表不固，外邪潜藏于肺络；或脾失运化，痰湿胶着于膈上；或外邪与宿痰互相引动，而致肺气不宣，气道闭阻挛急，久病入络伤阴，则见肺络瘀滞、阴虚内热之象。
2 辨证论治
2.1 传统辨证
目前，CVA尚无统一的证型分类标准，一般多从肺、脾、肾等诸脏论治。林氏[7]将本病分为肺热、肺阴虚、肺脾气虚、肺肾两虚4型，分别给予清肺化痰、养阴润肺、培土生金、活血止咳、补益肺肾的治疗；并在辨证的基础上配合活血化瘀、通利肺络及祛风解痉、化痰平喘之法，取得很好疗效。王氏等[8]将本病分为风寒外感、风热外感、肝火犯肺和肺脾气虚4型，分别选用三拗汤、银翘麻杏石甘汤、黛蛤散合泻白散、六君子汤合三子养亲汤治疗。
2.2 分期辨证
徐氏[9]总结前人经验，认为CVA早期治疗当以祛风通窍、驱邪外出为主；久病伤阴，肺阴不足，应顾护其阴液；治疗缓解后，就应逐渐向扶正固本过渡，以达临床治愈。柯氏[10]将发作期分为寒咳和热咳，分别治以小青龙汤化裁、麻杏石甘汤加味；缓解期重在滋肾温阳，兼顾补脾益肺、祛除痰瘀，以补肾防哮丸、河车大造丸等治疗。彭氏等[11]将发作期分为气虚挟痰、阴虚内热，以宣肺疏风通络为主治疗；好转期以扶正固本、益脾补肺养阴为要，能减少发作并根治。
2.3 病因论治
2.3.1 从风论治
张氏[12]认为，CVA咳嗽的特殊表现符合风邪“善行而数变”、“风盛则挛急”的致病特征，从风论治立法。若风咳寒证加细辛、干姜、五味子；风咳热证加钩藤、薄荷，临床总有效率优于西药对照组。
2.3.2 从燥论治
郭氏等[13]从刺激性干咳表现入手，认为本病主要为肺燥而咳，以润肺止咳汤治疗小儿CVA，全力止咳，突出润肺，而收完效。
2.3.3 从肝论治
梁氏等[4]采用疏肝化瘀、养阴清肺法，标本兼治，充分结合小儿阳常有余、阴常不足之特点，切中病机，使肺气得宣，咳喘自平。
2.3.4 从肾论治
谭氏等[14]采用补肾固本法，临床分为肺热肾虚和肺寒肾虚论治，重用女贞子、淫羊藿等以调节免疫功能，疗效满意。
2.3.5 从痰论治
林氏[15]根据“百病多由痰作祟”的理论，从痰论治，以理气化痰、宣肺止咳。自拟中药方随证加减治疗，收效良好。
2.3.6 从瘀论治
斯氏[16]指出，肺络瘀阻是本病的重要病理基础，活血化瘀法是治疗本病的重要手段和方法，强调活血化瘀药物应根据血瘀形成的始动因素辨证用药，常与益气、养阴、温阳、祛痰等法同用，可以提高临床疗效。
3 专方治疗
由于CVA的中医辨证论治尚未形成统一的理论，医家多根据临床经验进行论治，专方治疗CVA的病例报道非常多见，如清哮汤[17]、止咳脱敏汤[18]、清燥合剂加四君子汤[19]、小青龙汤加减[20]等，并随证加减，均获得较满意疗效。
4 中西医结合治疗
中西医结合方法治疗CVA，临床报道效果多优于单纯中药、西药治疗组。一般发作期多采用宣肺解痉、化痰平喘的方剂；或联合β2激动剂[21-22]及茶碱类药物[21]，以缓解痉挛，或使用抗白三烯药物(如顺尔宁)[22]，或抗组胺药[22]，或吸入激素加强抗炎[23]。缓解期病情稳定后，则针对CVA的病机本质，以益气固表、补益肺脾、养阴活血等治法，配合免疫调节剂增强体质而控制病情反复发作[24]。然而，目前的中西医结合治疗仍多局限于中西药物的组合，其根本意义上的结合还需未来深入探讨。
5 外治法
儿童CVA的中医外治法主要包括穴位贴敷、药枕[25]，中药雾化[26]及蜂针疗法[27]，还有中药香熏法及冬病夏治[28]等，配合中西药物内服可在一定程度上提高临床疗效，选择的穴位有肺俞、风门、天突、大椎、膻中等[25]。中药雾化可使药物直接作用于气道，但其药理作用有待进一步研究。
6 存在的问题
随着中医临床对CVA研究的深入，中医药、中西医结合及综合防治CVA的优势逐渐被认同，且中医药在治本抗复发上具有明显的优势和良好的发展前景。然而，要达到对本病的良好控制，临床和基础科研方面均须进一步加强。
6.1 诊断标准和治疗方案有待完善
由于CVA是哮喘的一种隐匿形式，临床上容易被忽视，造成误诊、漏诊或误治。同样由于没有统一的理论指导，缺少统一的治疗方案，使基层中医单位的医生不能很好地掌握CVA的证治规律，从而阻碍了中医药防治工作的开展。因此，制定相对简易而有效的临床诊断方案(包括统一的诊断标准、诊断流程和特异性诊断指标)，确立规范化、客观化的证型诊断标准和证治规律，并总结有效的中医药防治措施，对中医药防治CVA工作的推广和提高十分重要。
6.2 科研设计不够严谨，治本抗复发研究较少
中医药对小儿CVA的研究多局限于临床疗效报道，缺乏严格的科研设计及实验研究的客观依据，许多临床报道缺乏对照或对照不合理，特别是一些关于经验方的报道，缺少可比性的数据和对照，没有统一严密的疗效观察指标，难以准确评价其疗效，从而降低了可信度。对临床疗效的观察也多限于近期疗效观察，治本抗复发的研究较少。所以，应注重制定严谨的科研设计方案、统一疗效评价标准；治疗上应侧重于治本抗复发，防止其向典型哮喘转变。
6.3 方剂药用研究尚需深入
目前，对中医药治疗CVA的研究多数仍局限于临床病例观察方面，缺少对方药作用机理的研究，如能在进行不同治法复方研究的基础上，对依法组成的方剂加以量效关系的研究，探索剂量与疗效的关系，寻求最佳配伍剂量，并探讨药物不良反应，将会使CVA的临床研究进一步完善，并开拓出更广阔的治疗前景。
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